Penatalaksanaan Gizi Pada Diabetes Melitus

Filed under: Artikel 1 Komentar

19 November 2009

PojokSehat. Walaupun kepatuhan pada pasien terhadap

prinsip gizi dan perencanaan makan merupakan salah satu kendala pada pelayanan diebetes,
terapi gizi merupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan diabetes.
Digambarkan suatu model Terapi Gizi Medis pada rekomendasi The American Diabetes
Association (ADA) 2003. model tersebut memerlukan pendekatan tim yang terdiri dari dokter,
dietisie, perawat dan petugas kesehatan lain serta pasien itu sendiri untuk meningkatkan
kemampuan setiap pasien dalam mencapai kontrol metabolik yang baik. Kunci keberhasilan
terapi gizi medis adalah keterlibatan dalam 4 hal yaitu assesment atau pengkajian parameter
metabolik individu dan gaya hidup, mendorong pasien berpartisipasi pada penentuan tujuan yang
akan dialami, memilih intervensi gizi yang memadai dan mengevaluasi efektifnya perencanaan
pelayanan gizi.
Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia yang telah disusun oleh PERKENI (21
November 1993 yang direvisi tahun 1998 dan terakhir tahun 2006) antara lain memberikan
pedoman tentang kebutuhan gizi orang dengan diabetes dan anjuran penggunaan Daftar Bahan
Makanan Penukar dalam penyuluhan perencanaan makan orang dengan diabetes.

A.Terapi Gizi Medis

Tujuan umum terapi gizi adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki kebiasaan dan
olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa tujuan khusus
yaitu :
1. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan asupan
makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral dan tingkat
aktufitas.
2. Mencapai kadar serum lipid yang optimal.
3. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang
memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal pada anak dan
remaja, untuk meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan dan laktasi penyembuhan
dari penyakit katabolik.
4. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan
dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan diabetes itu sendiri
maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan yang biasanya didefinisikan
sebagai berat badan idaman.
5. Menghindari dan menangan komplikasi akut orang dengan diabetes yang menggunakan
insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah yang berhubungan
dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti : penyakit ginjal, neuroati
automik, hipertensi dan penyakit jantung.
6. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal.

B. Langkah-Langkah Terapi Gizi Medis

B.1. Pengkajian
Pengkajian gizi pasien termasuk data klinis seperti hasil pemantauan sendiri kadar glukosa darah,
kadar lemak darah (kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida) dan hemoglobin glikat.
Pengkajian gizi juga digunakan untuk mengetahui apa yang mampu dilakukan oleh pasien dan
kesediaan untuk melakukannya. Aspek budaya, etnik, dan keuangan perlu dipertimbangkan
untuk mendapatkan kepatuhan pasien yang tinggi.
Informasi yang dikumpulkan oleh tim diabetes perlu dicatat pada dokumen medik sehingga
perencanaan penanganan diabetes secara menyeluruh dapat dikembangkan dan semua anggota
tim dapat membantu pasien.
Pengkajian dapat dilakukan melalui wawancara atau dengan penggunaan kuesioner. Dietisien
yang bekerja di ruang perawatan dapat menggunakan kuesioner yang sederhana. Pengkajian
hendaknya mampu mengidentifikasi masalah gizi dan miskonsepsi yang ada.
B.2. Menentukan Tujuan yang akan Dicapai
Hasil dari pengkajian gizi diperlukan untuk menentukan tujuan yang akan dicapai. Pasien
hendaknya diminta untuk mengidentifikasi apa yang diperlukan dalam penatalaksanaan diabetes
secara keseluruhan.
Tujuan yang ditetapkan hendaknya membantu orang dengan diabetes membuat perubahan yang
positip dalam kebiasaan makan dan latihan jasmani yang akan menghasilkan antara lain
perbaikan kadar glukosa darah dan kadar lemak darah serta memperbaiki asupan gizi.
B.3. Intervensi Gizi
Informasi yang didapatkan dari pengkajian gizi dan tujuan yang akan dicapai menentukan dasar
intervensi gizi. Dietisien perlu mempertimbangkan berapa banyak informasi yang perlu
diberikan, kemampuan baca dan tulis pasien dan jenis alat peraga yang diperlukan (handout,
video, audiotape, flip chart, food models). Intervensi gizi ditujukan untuk memberikan informasi
praktis pada pasien yang dapat diterapkan pada kehidupan sehari-hari.
Intervensi gizi melibatkan 2 tahap pemberian informasi :
Intervensi Gizi Dasar
Tahap ini memberikan gambaran tentang gizi, kebutuhan zat gizi, petunjuk penatalaksanaan gizi
pada diabetes, informasi survival skill yang dianggap perlu untuk pasien (membaca label,
penatalaksanaan pada saat sakit)
Intervensi Gizi Lanjutan
Tahap ini melibatkan penggunaan suatu pendekatan perencanaan makan yang lebih mendalam
seperti menu, penghitungan kalori, penghitungan lemak, daftar bahan penukar, dan lain-lain.
B.4. Evaluasi
Evaluasi adalah bagian yang sangat penting pada proses terapi gizi medis. Dietisien dank lien
bersama-sama menetapkan hasil intervensi. Pada tahap terapi ini, pemecahan masalah mungkin
penting untuk membantu pasien menetapkan tujuan baru untuk intervensi gizi lebih lanjut.
Pemantauan keadaan glukosa darah dan hemoglobin glikat (AIC). Lipid, tekanan darah dan
fungsi ginjal peting untuk mengevaluasi hasil yang berhubungan dengan gizi.
Untuk individu, konsisiten dalam hal pola makan penting oleh karena pola makan yang konsisten
menghasilkan AIC yang lebih rendah daripada pola makan yang serampangan. Tindaklanjut
untuk anak-anak dianjurkan dilakukan setiap 3-6 bulan sedangkan pada orang dewasa setiap 6
sampai 12 bulan.
C.1. Terapi Gizi pada DM Tipe 1
Perlu ditetapkan perencanaan makan yang berdasarkan asupan makan sehari-hari individu dan
digunakan sebagai dasar untuk mengintegrasikan terapi insulin dengan pola makan dan latihan
jasmani yang biasanya dilakukan. Individu yang menggunakan terapi insulin dianjurkan makan
pada waktu yang konsisten dan sinkron dengan waktu kerja insulin yang digunakan. Selanjutnya
individu perlu memantau kadar glukosa darah sesuai dosis insulin dan jumlah makanan yang
biasa dimakan.
C.2. Terapi Gizi PadaDM Tipe 2
Penekanan tujuan terapi gizi medis pada diabetes tipe 2 hendaknya pada pengendalian glukosa,
lipid, dan hipertensi. Penurunan berat badan dan diet hipokalori (pada pasien yang gemuk)
biasanya memperbaiki kadar glikemik jangka pendek dan mempunyai potensi meningkatkan
control metabolik jangka lama. Diet dengan kalori sangat rendah, pada umumnya tidak efektif
untuk mencapai penurunan berat jangka lama, dalam hal ini perlu ditekankan bahwa tujuan diet
adalah pada pengendalian glukosa dan lipid. Namun demikian pada sebagian individu penurunan
berat badan dapat juga dicapai dan dipertahankan.
Perencanaan makan hendaknya dengan kandungan zat gizi yang cukup dan disertai pengurangan
total lemak terutama lemak jenuh. Pengaturan porsi makanan sedemikian rupa sehingga asupan
zat gizi tersebar sepanjang hari. Penurunan berat badan ringan atau sedang (5-10kg) sudah
terbukti dapat meningkatkan control diabetes, walaupun berat badan idaman tidak dicapai.
Penurunan berat badan dapat diusahakan dicapai dengan baik dengan penurunan asupan energi
yang moderat dan peningkatan pengeluaran energi. Dianjurkan pembatasan kalori sedang yaitu
250-500 kkal lebih rendah dari asupan rata-rata sehari.

Kebutuhan Zat Gizi

A. Protein
Hanya sedikit data ilmiah untuk membuat rekomendasi yang kuat tentang asupan protein orang
dengan diabetes. ADA pada saat ini menganjurkan mengkonsumsi 10% sampai 20% energy dari
protein total. Menurut konsensus pengelolaan diabetes di Indonesia tahun 2006 kebutuhan
protein untuk penyandang diabetes juga 10%-20% energi.
Perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg berat badan perhari atau 10% dari kebutuhan
energi dengan timbulnya nefropati pada orang dewasa dan 65% hendaknya bernilai biologic
tinggi.
B. Total Lemak
Asupan lemak dianjurkan 7lt;7% energy dari lemak jenuh dan tidak jennuh 10% dari lemak tidak
jenuh ganda, sedangkan selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. Anjuran asupan lemak di
Indonesia adalah 20-25% energy.
Apabila peningkatan LDL merupakan masalah utama, dapat diikuti anjuran diet disiplin diet
dislipidemia tahap II yaitu 1000 mg/dl mungkin perlu penurunan semua tipe lemak makanan
untuk menurunkan kadar lemak plasma dalam bentuk kilomikron.
C. Lemak Jenuh dan Kolesterol
Tujuan utama pengurangan konsumsi lemak jenuh dan kolesterol adalah untuk menurunkan
risiko penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu < 7% asupan energy sehari seharusnya dari lemak
jenuh dan asupan kolesterol makanan hendaknya dibatasi tidak lebih dari 300 mg perhari.
D. Karbohidrat dan Pemanis
Rekomendari ADA tahun 1994 lebih memfokuskan pada jumlah total karbohidrat daripada
jenisnya. Rekomendasi untuk sukrosa lebih liberal. Buah dan susu sudah terbukti mempunyai
respon glikemik yang lebih rendah dari pada sebagian besar tepung-tepungan. Walaupun
berbagai tepung-tepungan mempunyai respon glikemik yang berbeda,prioritas hendaknya lebih
pada jumlah total karbohidrat yang dikonsumsi daripada sumber karbohidrat. Anjuran konsumsi
karbohidrat untuk orang dengan diabetes di Indonesia adalah 45-65% energy.
D.1. Sukrosa
Bukti ilmiah menunjukkan bahwa penggunaan sukrosa sebagai bagian dari perencanaan makan
tidak memperburuk control glukossa darah pada individu dengan diabetes tipe 1 dan 2. Sukrosa
dan makanan yang mengandung sukrosa harus diperhitungkan sebagai pengganti karbohidrat
makanan lain dan tidak hanya dengan menambahkannya pada perencanaan makan. Dalam
melakukan subtitusi ini kandungan zat gizi dari makanan-makanan manis yang pekat dan
kandugan zat gizi lain dari makanan yang mengandung sukrosa harus dipertimbangkan, seperti
lemak yang sering ada bersama sukrosa dalam makanan. Mengkonsumsi makanan yang
bervariasi memberikan lebih banyak zat gizi dari pada makanan dengan sukrosa sebagai satu-
satunya zat gizi.
D.2. Pemanis
Fluktosa menaikkan glukosa plasma lebih kecil daripada sukrosa dan kebanyakan karbohidrat
jenis tepung-tepungan. Dalam hal ini fruktosa dapat memberikan keuntungan sebagai bahan
pemanis pada diet diabetes. Namun demikian, karena pengaruh dalam jumlah besar (20%
energy) potensial merugikan pada kolesterol dan LDL, fruktosa tidak seluruhnya menguntungkan
sebagai bahan pemanis untuk orang dengan diabetes. Penderita disiplemia hendaknya
menghindari mengkonsumsi fruktosa dalam jumlah besar, namun tidak ada alas an untuk
menghindari makanan seperti buah-buahan dan sayuran yang mengandung fruktosa alami
maupun konsumsi sejumlah sedang makanan yang mengandung pemanis fruktosa.
Sorbitol, manitoldan xylitol adalah gula alcohol biasa (polyols) yang menghasilkan respon
glikemik lebih rendah daripada sukrosa dan karbohidrat lain. Penggunaan pemanis tersebut
secara berlebihan dapat mempunyai pengaruh laksatif.
Sakarin, aspartame, acesulfame k adalah pemanis tak bergizi yang dapat diterima sebagai
pemanis pada semua penderita DM.
E. Serat
Rekomendasi asupan serat untuk orang dengan diabetes sama dengan untuk orang yang tidak
diabetes yaitu dianjurkan mengkonsumsi 20-35 gr serat makanan dari berbagai sumber bahan
makanan. Di Indonesia anjurannya adalah kira-kira 25 gr/1000 kalori/ hari dengan
mengutamakan serat larut.
F. Natrium
Anjuran asupan untuk orang dengan diabetes sama dengan penduduk biasa yaitu tidak lebih dari
3000 mgr, sedangkan bagi yang menderita hipertensi ringan sampai sedang, dianjurkan 2400 mgr
natrium perhari.
G. Alkohol
Anjuran penggunaan alkohol untuk orang dengan diabetes sama dengan masyarakat umum.
Dalam keadaan normal, kadar glukosa darah tidak terpengaruh oleh penggunaan alkohol dalam
jumlah sedang apabila diabetes terkendali dengan baik.
Alkohol dapat meningkatkan resiko hipoglikemia pada mereka yang menggunakan insulin atau
sulfonylurea. Karena itu sebaiknya hanya diminum pada saat makan.
Bagi orang dengan diabetes yang mempunyai masalah kesehatan lain seperti pancreatitis,
dislipidemia, atau neuropati mungkin perlu anjuran untuk mengurangi atau menghindari alkohol.
Asupan kalori dari alkohol diperhitungkan sebagai bagian dari asupan kalori total dan sebagai
penukar lemak (1 minuman alcohol sama dengan 2 penukar lemak).
Anjuran bagi orang diabetes yang tidak dapat meninggalkan alkohol adalah sebagai berikut :
1. Alkohol tidak boleh dikonsumsi apabila :
kadar glukosa darah belum terkendali.
Kadar trigleserida darah meningkat.
Menggunakan obat diabetes sulfonylurea generasi pertama karena dapat memberikan efek
samping.
Menderita penyakit gastritis, pankreatis, tipe tertentu penyakit ginjal dan jantung. Alkohol
mengandung kalori tinggi sehingga tidak baik bagi yang kegemukan.
2. Tidak diminum bila peut kosong karena dapat menyebabkan hipoglikemia.
3. Alkohol mengganggu kesadaran sehingga dapat membuat perencanaan makan kurang bisa
dipatuhi.
4. Batasi tidak lebih dari 1-2 minuman saja, tidak lebih dari 2x seminggu. Untuk yang
menggunakan insulin, tidak lebih dari 2 minuman alkohol (1 minuman alkohol setara dengan 340
gr bir, 140 gr anggur atau 42 distilled spirits).
H. Mikronutrien : Vitamin dan Mineral
Apabila asupan gizi cukup, biasanya tidak perlu menambah suplementasi vitamin dan mineral.
Walaupun ada alas an teoritis untuk memberikan suplemen anti oksidan, pada saat ini, hanya
sedikit bukti yang menunjang bahwa terapi tersebut menguntungkan.
Pemberian kromium menguntungkan pengendalian glikemik bagi mereka yang kekurangan
kromium sebagai akibat nutrisi parenteral. Kebanyakan orang dengan diabetes agaknya tidak
kekurangan kromium oleh karena itu suplementasi kromium tidak bermanfaat. Walaupun
kekurangan magnesium dapat berperan pada resistansi insulin, intoleransi karbohidrat dan
hipertensi, data yang ada menyarankan bahwa evaluasi rutin kadar magnesium serum dianjurkan
pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk menderita devisiensi magnesium.
Suplementasi kalium mungkin diperrlukan bagi pasien yang kehilangan kalium kerena
menggunakan diuretik. Hiperkalimea dapat terjadi pada pasien dengan insufiensi ginjal atau
hipoaldosteronisme hiporeninemik atau pasien rawat inap yang minum angiotensin converting
enzyim inhibitor, dalam hal ini dapat dilakukan pembatasan kalium dalam diet pasien.

Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes

Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Kompisisi
energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein dan 20-25% dari lemak.

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Di
antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal yang besarnya
25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis
kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.

Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan kasar
yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 1300-1500
kalori.

Tabel I. Kebutuhan kalori penyandang diabetes

Kalori/kg BB ideal
Status Gizi Kerja santai sedang berat
Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 40-50

Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai
berikut :

Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus modifikasi
menjadi :

Berat badan ideal = (TB dalam cm 100) x 1 kg

Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg)

Tinggi badan (m2)

Adalah sebagai berikut :

Berat normal : IMT = 18,5 22,9 kg/m2

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori :

1. Jenis kelamin

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka 25 kal/kg
BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria.
 1. Umur

Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang
dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB.

Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-anak
lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya.

Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap decade antara
40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, di atas 70 tahun
dikurangi 20%.

1. Aktivitas Fisik atau pekerjaan

Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas
dikelompokkan sebagai berikut :

Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%

Ringan : pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan lain-lain
kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.

Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang,
kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal.

Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah
40%.

Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50% dari
basal.

1. Kehamilan / laktasi

Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II dan III 350
kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550 kalori/hari.

1. Adanya komplikasi

Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan kalori
sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius.

1. Berat badan

Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada tingkat

kegemukan/kerusakannya.
B. Gula

Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pasien dengan
diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh diberikan untuk mencukupi
kebutuhan kalori, dalam jumlah terbatas. Penggunaan gula sedikit dalam bumbu diperbolehkan
sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran penggunaan gula untuk
orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak lebih dari 5% kebutuhan
kalori total.

C. Sumber Diet Diabetes Melitus

Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan makanan
setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P). lihat lampiran I. berdasarkan pola
makan pasien tersebut dan Daftar Bahan Makanan Penukar, dapat disusun menu makanan
sehari-hari.

D. Daftar Bahan Makanan Penukar

Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran tertentu
dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang. Setiap
kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama.

Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu :

Golongan I : bahan makanan sumber karbohidrat.

Golongan II : bahan makanan sumber protein hewani

Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati

Golongan IV : sayuran

Golongan V : buah-buahan

Golongan VI : susu

Golongan VII : minyak

Golongan VIII : makanan tanpa kalori