A.

MOTIVASI PERAWAT
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai dengan yang anda alami dan rasakan!

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Saya mendapatkan penghargaan dari
pimpinan atas kedisiplinan saya dalam
menerapkan Surgical Safety Cheklist
(SSC)
2 Saya memiliki prestasi kerja di kamar
operasi dalam hal menghindari KTD
dan resiko infeksi pada pasien
3 Saya selalu menyelesaikan tugas
pengisian formulis Surgical Safety
Cheklist (SSC) dengan tanggung jawab
penuh
4 Saya diberikan kesempatan untuk
mengembangkan potensi dan
pengetahuan saya tentang Surgical
Safety Cheklist (SSC) melalui kegiatan
pelatihan/ seminar
5 Saya menjalin hubungan yang baik dan
harmonis dengan seluruh tenaga
kesehatan lain di ruangan kamar
operasi
6 Saya merasa puas dengan gaji yang
saya peroleh sesuai dengan beban kerja
saya di kamar operasi
7 Saya selalu mendapatkan pengawasan
dan supervise dari kepala ruangan
dalam pelaksanaan Surgical Safety
Cheklist (SSC)
8 Saya memiliki kondisi ruangan kerja
yang aman dan nyaman dalam
menerapkan SSC di kamar operasi
9 Saya selalu dapat memberikan saran
dan penjelasan terhada semua situasi
dalam penerapan Surgical Safety
Cheklist (SSC) di kamar operasi
10 Saya mendapatkan fasilitas pendukung
dan tidak memiliki hambatan dalam
penerapan Surgical Safety Cheklist
(SSC)
Referensi : Yuliati, et al,. (2019)
C. Lembar Observasi Kepatuhan

Petunjuk : Berilah tanda Cheklist “√” pada jawaban “ya” jika pernyataan
dilakukan dan “tidak” jika pernyataan tidak dilakukan.

No Pernyataan Keteragan
Ya Tidak
Sign In (diisi sebelum tindakan pembedahan
dan induksi anastesi)
1 Konfirmasi identitas pasien, lokasi operasi,
prosedur dan informed consent.
2 Tempat operasi sudah diberi tanda
3 Mesin anestesi dan premedikasi sudah diperiksa
dan lengkap
4 Pulse oksimetri sudah terpasang pada pasien dan
berfungsi dengan baik
5 Konfirmasi pasien memiliki riwayat alergi.
6 Konfirmasi resiko aspirasi.
7 Konfirmasi resiko hilangnya darah >500 mL (7
mL/kg pada anak-anak)
Time Out (diisi diruang operasi dan sebelum
insisi)
8 Konfirmasi semua anggota tim sudah
memperkenalkan nama dan peran
9 Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan di mana
insisi akan dilakukan.
10 Antisipasi keadaan kritis
Operator: Hak kritis, estimasi lama operasi,
antisipasi kehilangan darah
11 Antisipasi keadaan kritis
Tim anastesi: hal penting pasien yang perlu
diperhatikan
12 Antisipasi keadaan kritis
Perawat: sterilisasi alat, masalah alat.
13 Antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60
menit terakhir
14 Konfirmasi adakah hasil foto ditampilkan

Sign Out (diisi sebelum pasien meninggalkan

ruang operasi
15 Konfirmasi dengan tim nama prosedur yang
tercatat
16 Konfirmasi kelengkapan jumlah instrument,
kassa, dan jarum.
17 Pelabelan spesimen (baca label spesimen secara
lantang, termasuk nama pasien )
18 Apakah ada permasalahan pada peralatan
19 Tim bedah meriview hal-hal penting untuk
pemulihan pasien