LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar Informed

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Responden Penelitian Perawat
Ruang Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama: Ardicho Irfantian
NIM: 20161030009
Adalah mahasiswa Program Pascasarjana Program Studi Magister
Manajemen Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta akan melakukan penelitian dengan judul : "Pengaruh
Supervisi Keperawatan terhadap Persepsi Penerapan Patient
Safety dan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RSUD
Kota Yogyakarta". Penelitian ini tidak akan mempengaruhi
responden atau mengakibatkan hal yang merugikan bagi saudara.
Informasi yang saudara berikan akan saya jaga kerahasiaannya
dan hanya digunakan sebagai penelitian. Apabila saudara
menyetujui, maka dimohon kesediaannya untuk menandatangani
persetujuan dan mengisi kuesioner yang disediakan. Terimakasih
atas perhatian dan kerjasama yang baik dari saudara sebagai
responden.

Peneliti

Ardicho Irfantian

103
 104

Lampiran 2. Formulir Persetujuan (Lembar Concent)

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan dari
peneliti, maka saya bersedia menjadi responden dalam penelitian
yang berjudul “Pengaruh Supervisi Keperawatan terhadap
Persepsi Penerapan Patient Safety dan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
pengaruh supervisi keperawatan terhadap persepsi penerapan
patient safety dan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Dengan alasan apapun apabila saya menghendaki maka
saya berhak membatalkan surat persetujuan ini. Demikian surat
persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur
paksaan.
Yogyakarta, ……………2017
Responden

( )
Lampiran 3. Formulir Kuesioner Penelitian

No. Responden : ..........

 105

KUESIONER PENELITIAN

A. Data Demografi Responden

Nama Perawat :
Usia :
Jenis Kelamin : 1) Laki-laki; 2) Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1) D3; 2) S1; 3) S2
Lama Bekerja : 1) < 1 Th; 2) 1-5 Th; 3) 6-10 Th;
4) >10 Th
Unit Bekerja (Bangsal) :
Pernah mengikuti pelatihan Patient Safety : Ya / Tidak ,
Kapan? ...
Pernah mengikuti pelatihan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan : Ya/Tidak, Kapan? ...

Petunjuk

Berilah tanda (v) pada kolom yang telah tersedia disebelah

kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan
berikut:
SLD : Selalu dilakukan
SD : Sering dilakukan
JD : Jarang dilakukan / Kadang-kadang dilakukan
TD : Tidak dilakukan sama sekali / Tidak pernah
 106

B. Supervisi Keperawatan
Jawaban
No. Pertanyaan
TD JD SD SLD
Perencanaan
Supervisor membuat rencana
1 pelaksanaan supervisi patient safety
dan dokumentasi asuhan keperawatan
Supervisor merencanakan pelatihan
2 bagi perawat tentang patient safety
dan pendokumentasian askep
Supervisor memberikan materi yang
3 belum saya mengerti tentang patient
safety dan pendokumentasian askep
Pelaksanaan
Supervisor memberikan arahan
4
kepada saya dalam bekerja
Supervisor mampu mendorong kami
5 dalam menyelesaikan tugas secara
teratur sesuai standar
Supervisor berbicara tidak jelas
6
sehingga sulit dipahami
Evaluasi
Evaluasi kinerja lamban ditindak
7
lanjuti
Supervisor mengevaluasi
8 pendokumentasian askep yang saya
kerjakan
Hasil evaluasi penerapan keselamatan
9
pasien ditanggapi dengan segera
 107

C. Penerapan Patient Safety

Jawaban
No. Pertanyaan
TD JD SD SLD
Ketepatan Identifikasi Pasien
Saya melakukan identifikasi pasien
1 sebelum melakukan pengambilan
sampel darah
Saya hanya mengecek nomor tempat
2 tidur pasien sebelum pemberian obat
Saya mengecek nama, tanggal lahir
3 dan golongan darah pasien dengan
label darah sebelum transfusi darah
Peningkatan Komunikasi Efektif
Saya menjelaskan tujuan dan manfaat
4 tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien
Saya mengucapkan salam dan
5 langsung melakukan tindakan kepada
pasien tanpa menjelaskan apapun
Saya menjelaskan kepada pasien dan
6 keluarga jika tidak mengerti tentang
tindakan
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Saya enggan memeriksa kembali obat
7
yang sudah disiapkan
Saya memeriksa obat yang disiapkan
8
sebanyak > 2 kali (2 times re-check)
Elektrolit yang disimpan di unit
9
perawatan dipisah tanpa label
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Saya enggan memeriksa kembali obat
7
yang sudah disiapkan
Saya memeriksa obat yang disiapkan
8
sebanyak > 2 kali (2 times re-check)
Elektrolit yang disimpan di unit
9
perawatan dipisah tanpa label
 108

Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan

Saya tidak melakukan cuci tangan
13
sebelum menyentuh pasien
Saya melakukan cuci tangan setelah
14 melakukan tindakan invansif pada
pasien
Saya tidak melakukan cuci tangan
15
setelah mengganti cairan pasien
Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Pasien yang baru masuk rawat inap
16
dikaji resiko jatuh
Pasien yang mengalami penurunan
17
kesadaran tidak dipasang side-rail
Sebelum meninggalkan pasien, saya
18
memastikan side-rail terpasang

D. Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Jawaban
No. Pertanyaan
TD JD SD SLD
Pengkajian
Saya melakukan pengkajian data sejak
1
pasien masuk hinnga pasien pulang
Saya melakukan pengamatan dan
2
wawancara kepada pasien
Saya mencatat data yang dikaji seusai
3
dengan pedoman pengkajian
Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang saya buat
4 mencantumkan Problem Etiologi
Simptoms atau Problem Etiologi
Saya merumuskan diagnosa
5
keperawatan aktual dan risiko
Diagnosa keperawatan yang saya buat
6 digunakan untuk acuan rencana
keperawatan
 109

Perencanaan
Rencana tindakan keperawatan saya
7
susun menurut urutan prioritas
Rencana tindakan keperawatan yang
8 dibuat menggambarkan keterlibatan
klien dan keluarga didalamnya
Rencana tindakan keperawatan yang
9 saya buat menggambarkan kerja sama
dengan tim kesehatan lain
Implementasi
Dalam melaksanakan tindakan
10 keperawatan, saya mengacu pada
rencana keperawatan
Mengobservasi respons klien setelah
11
melakukan tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan yang
12
dilakukan, dicatat ringkas dan jelas
Evaluasi
Dalam melakukan evaluasi selalu
13
mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Hasil evaluasi dicatat dengan ringkas
14
dan jelas
Penerapan proses keperawatan dari
15 tahap pengkajian sampai evaluasi
dicatat pada format yang baku
 110

Lampiran 4. Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner

A. Supervisi Keperawatan

B. Persepsi Penerapan Patient Safety

 111

C. Persepsi Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

 112

Lampiran 5. Karakteristik Responden

A. Usia

B. Jenis Kelamin

C. Pendidikan Terakhir

D. Lama Bekerja
 113

E. Pelatihan Patient Safety

F. Pelatihan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

 114

Lampiran 6. Uji Normalitas

Lampiran 7. Analisis Univariat (Distribusi Frekuensi)

A. Supervisi Keperawatan
1. Perencanaan Supervisi

2. Pelaksanaan Supervisi

3. Evaluasi Supervisi
 115

B. Patient Safety
1. Identifikasi Pasien

2. Komunikasi Efektif

3. Keamanan Obat

4. Tepat Lokasi, Prosedur, Pasien Operasi

 116

5. Resiko Infeksi

6. Resiko Jatuh
 117

C. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

2. Diagnosa

3. Perencanaan

4. Implementasi

5. Evaluasi
 118

Lampiran 8. Analisis Multivariat

A. Hasil Uji Regresi Linear Sederhana Supervisi Keperawatan

terhadap Persepsi Penerapan Patient Safety.
 119

B. Hasil Uji Regresi Linear Berganda Perencanaan, Pelaksanaan,

dan Evaluasi Supervisi Keperawatan terhadap Persepsi
Penerapan Patient Safety.
 120

C. Hasil Uji Regresi Linear Sederhana Supervisi Keperawatan

terhadap Persepsi Penerapan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan.
 121

D. Hasil Uji Regresi Linear Berganda Perencanaan, Pelaksanaan,

dan Evaluasi Supervisi Keperawatan terhadap Persepsi
Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.