CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN DI

KAMAR BEDAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/RSA/VII/2022 B 1/3

Tanggal Terbit : Ditetapkan,

Direktur Utama
30 November 2022
SPO
dr. NursetaPanca Akbar
NBK.01.2021.005.24091995
Pengertian Cheklist keselamatan pasien di Kamar Bedah adalah cara
pengisian form cheklist keselamatan pasien di Kamar Bedah

Tujuan Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien

operasi

Kebijakan Pelaksanaan chek list keselamatan pasien di kamar bedah.

(Keputusan Direktur Utama Rumah Andimas Nomor
/SPO/RSA/VII/2022tanggal 30 November 2022 Pedoman
Pelayanan Bedah, Bab VI tentang Keselamatan Pasien, Point
E, No: 2).

Prosedur 1. Pelaksanaan
Cheklist keselamatan dilakukan oleh petugas perawat
bedah dan perawat anestesi dari mulai dari Sign in, time
out dan sign out.
2. Perangkat Kerja
- Form Cheklist keselamatan pasien di Kamar Bedah
- Label pasien

3. Tata Laksana
 Label pasien = tempel label pasien
 Sign In = (sebelum Induksi Anestesi)
Diisi oleh perawat anestesi
 Konfirmasi/verifikasi :
- Cheklist = Identitas (nama lengkap,tanggal
lahir) & cek gelang pasien, nama operasi,
lokasi operasi, informed consent, nama
operator.
 Menandai daerah operasi
- Cheklist = Ya atau tidak
 Apakah pasien memiliki :
- Cheklist Alergi = Ya atau tidak
- Cheklist riwayat Asma = Ya atau tidak
 Apakah ada kesulitan jalan nafas atau risiko
aspirasi lainnya:
- Cheklist = Ya atau tidak
 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN DI
KAMAR BEDAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/RSA/VII/2022 B 2/3

 Apakah terjadi pendarahan > 500ml (7 ml/kg bb

anak-anak)
- Cheklist = Ya atau tidak
 Rencana Pemasangan Implant .
- Cheklist : Ya atau tidak
 Tanggal = isi tanggal, bulan dan tahun
 Jam Verifikasi = isi jam verifikasi

 Time Out (Sebelum Insisi kulit)

Diisi oleh perawat,dokter bedah dan anestesi
 Konfirmasi kelengkapan Tim operasi
- Cheklist = Lengkap atau tidak lengkap
 Menyebutkan nama dan peran tim operasi
- Cheklist = Membaca secara verbal
(tanggal operasi, nama dan tanggal lahir
pasien(cek gelang pasien), prosedur
operasi, tempat insisi dilakukan, informed
consent)
 Membaca doa
 Apakah Antibiotik propilaksis sudah diberikan
dalam 60 menit sebelum operasi
- Cekllis = Ya atau tidak
 Antisipasi kejadian kritis
- Untuk dokter bedah
 Adakah kemungkinan tindakan kritis
Cheklist = Ya atau tidak

 Perkiraan lama operasi sudah diketahui

Cheklist = Ya atau tidak

 Adakah persiapan darah

Cheklist = Ya atau tidak
- Untuk Dokter Anestesi
 Adakah hal lain pada pasien yang perlu
perhatian khusus
Cheklist = Ya atau tidak
- Untuk Tim Perawat
Cheklist sterlisasi alat dan kesiapan
/kondisi peralatan.
- Foto radiologi penting sudah dipasang
Cheklist = Ya atau tidak
 Tanggal = isi tanggal, bulan dan tahun
 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN DI
KAMAR BEDAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/RSA/VII/2022 B 3/3

 Jam Time Out = isi jam Time Out

 Sign Out (sebelum pasien keluar kamar operasi)

Diisi oleh perawat , dokter bedah dan anestesi
- Konfirmasi secara verbal :
Cheklist = Nama tindakan yang dilakukan,
kelengkapan instrument, kassa dan jarum, nama
jaringan(bila ada) dan nama pasien, kerusakan alat
(bila ada) dan akan/sudah dilaporkan.

- Penanganan Jaringan :
Cheklist = Tidak ada jaringan atau memberi
identitas jaringan.
- Patologi :
Cheklist = Ya atau tidak diperlukan.
- Tampon tenggorokan:
Cheklist = Tidak atau ada dan sudah dilepas
- Adakah pesanan untuk perawatan di Ruang
pemulihan/ruang rawat /HCU/ICU
Cheklist = Tidak ada atau ada (isi bila ada)
- Tanggal = isi tanggal bulan dan tahun.
- Jam verifikasi = isi jam verifikasi
- Jam Time Out = isi jam Time Out
- Jam Sign Out = isi jam Sign Out
- Dokter Anestesi= Tanda tangan dan nama dokter
anestesi
- Perawat sirkuler = Tanda tangan dan nama perawat
sirkuler
- Dokter Bedah = Tanda tangan dan nama dokter
bedah

Unit Terkait 1. Kamar Bedah

2. Anestesi
3. Rawat Inap
4. ODC
5. KPRS