PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/3
RS. DEDY JAYA
Ditetapkan Oleh :
STANDAR Direktur RS. Dedy Jaya
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Prayudha Adhi Laksono

Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk

menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan dengan
PENGERTIAN memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah pasien
dilakukan operasi. Verifikasi dilakukan dengan mengisi ceklist
verifikasi pre operasi, ceklist keselamatan pasien operasi (sign in,
time out, sign out)

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

TUJUAN penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan operasi dikamar
operasi untuk menjamin keselamatan pasien operasi

Peraturan Direktur Rumah Sakit Dedy Jaya Nomor

KEBIJAKAN 005/SK/DIR/I/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi Rumah
Sakit Dedy Jaya

1. Sign in (sebelum induksi anestesi)

1) Identifikasi pasien : apakah gelang pasien sudah dipasang
atau belum, apakah pasien sudah mengetahui daerah
tindakan operasi atau belum, apakah pasien sudah
mengetahui prosedur tindakan operasi atau belum, apakah
PROSEDUR surat pernyataan persetujuan tindakan dan pembiusan sudah
dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga
pasien atau belum
2) Identifikasi penandaan atau marking lokasi operasi
3) Memastikan tindakan lavement (jika diperlukan)
4) Memastikan cukur area operasi (jika diperlukan)
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS. DEDY JAYA 2/3

5) Memastikan gigi palsu sudah dilepas (jika ada)

6) Siapkan dan cek mesin anestesi dan obat-obat anestesi
7) Identifikasi pasien mengenai riwayat alergi maupun masalah
pernafasan
8) Siapkan pulse oksimeter
9) Identifikasi pasien mengenani resiko kehilangan darah
>500ml
(7ml / Kg BB anak)
10) Identifikasi perlunya terapi cairan terhadap pasien dengan
dua akses intravena
2. Time Out (sebelum insisi dilakukan)
1) Konfirmasi seluruh anggota tim untuk nama dan peran
masing-masing
2) Dokter operator mengonfirmasi secara verbal mengenai :
 Nama pasien
 Prosedur operasi
 Lokasi dimana insisi akan dibuat
3) Konfirmasi apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelum operasi atau tidak
4) Konfirmasi pemeriksaan laboratorium
5) Konfirmasi apakah ada foto rontgen, CT Scan, atau MRI telah
ditayangkan dengan benar
6) Antisipasi kejadian kritis :
Review dokter bedah : langkah apa yang akan dilakukan
bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan,
lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah
 Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien
 Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril,
adakah alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam
masalah (negative diathermi sudah terpasang atau
belum, suction sudah terpasang atau belum)
3. Sing out (sebelum pasien meninggalkan kamar operasi )
1) Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim :
 Nama prosedur tindakan suah dicatat atau belum
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS. DEDY JAYA 3/3

 Instrumen, kassa, jarum telah dihitung dengan benar atau

belum
 Specimen telah diberi label ientitas pasien serta asal
PROSEDUR jaringan sudah atau belum
 Apakah ada masalah peralatan selama operasi
2) Dokter operator, dokter anestesi, dan perawat melakukan
review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Bedah Sentral

2. KPRS
3. Komite medik