Confidential PELAKSANAAN TIME OUT

No . Dokumen Revisi Halaman

RSPAD 1 dari
GATOT SOEBROTO
DITKESAD

STANDAR Ditetapkan,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit
(SPO) 2013
dr. Douglas S Umboh, MARS
Brigadir Jenderal TNI
Time Out merupakan periode jeda sesaat sebelum prosedur

PENGERTIAN pembedahan atau lainnya, guna memastikan kebenaran pasien,

prosedur, dan atau lokasi dilaksanakan oleh seluruh tim bedah,
dipimpin oleh penanggung jawab operasi/ operator

1. Memverifikasi lokasi,prosedur, pasien, peralatan dan atau

dokumen lainnya sudah tepat

TUJUAN 2. Untuk memastikan kesiapan operasi baik secara
administratif maupun medis guna mencegah terjadinya KTD
3. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan

1. Sign In, Time Out, Sign Out dilaksanakan ruang tindakan:

Kamar operasi, endoscopy, bronchoscopy, Cateterisasi

Jantung, dan Radiologi intervensi.
2. SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi , dipimpin
oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan, dihadiri oleh
KEBIJAKAN dokter anestesi dan perawat.
3. TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri
oleh tim bedah.
4. SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, di
kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
 PELAKSANAAN TIME OUT

RSPAD GATOT No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEBROTO 2 dari 3
DITKESAD

A. SIGN IN:
1. Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.

2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum

induksi dimulai :

a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan

mencocokkannya pada gelang: menanyakan nama
pasien, tanggal lahir dan mencocokkan No RM pada RM
pasien.
b. Pastikan area operasi sudah dikomfirmasi, prosedur
yang akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi.
c. Pastikan apakah site marking operasi sudah ditandai.
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anestesi.
e. Tanyakan apakah pulse oxymeter berfungsi dan pasien
dengan nilai normal.
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi.
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan
PROSEDUR nafas atau aspirasi, bila ya pastikan alat / alat bantu
tersedia (glade scope, bronchoscopy fiber optic).
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml
(pada anak: 7 ml/ kg BB), bila ya pastikan kesiapan akses IV/
central line dan kesiapan darah atau komponen cairan yang
dibutuhkan.
i. Pasien dikirim ke kamar operasi.
j. dr anestesi / perawat yang menandatangi Form Sign in
B. TIME OUT
1. Pastikan semua tim medis sudah hadir
2. Pastikan identitas pasien benar, baca ulang nama pasien
pada gelang cocokan dengan No RM, tindakan medis dan
area yang akan di insisi
3. Pastikan obat Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam
sebelumnya
4.Operator menginformasikan apakah tindakan operasi
beresiko dan berapa lama tindakan dilakukan
Confidential

5. dr Anestesi menginformasikan tindakan khusus pada

pasien (jika ada )
 PELAKSANAAN TIME OUT

RSPAD No. Dokumen No. Revisi Halaman

GATOT SOEBROTO 3 dari 3

DITKESAD
5. Perawat memastikan fungsi dan keseterilan peralatan
6. Perawat menginformasikan kesiapan hasil radiologi (bila
ada)
7. Perawat sirkuler menandatangani formulir Time out mewakili
dr operator.
C. SIGN OUT

1. Perawat circulating menyampaikan:

a. Nama prosedur yang sudah dilakukan
b. Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama
(sebutkan jumlah angka untuk tiap alat / bahan) sebelum
PROSEDUR dan sesudah pembedahan.
c. Pelabelan spesimen-bahan PA (baca label spesimen dan
beri nama , No RM, dan tanggal lahir pasien)
2. Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan selama
periode operasi. Dokter Bedah, dokter anasthesi dan perawat:
menyampaikan bila ada perhatian khusus yang harus
dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien ini.
3. Dokter Bedah, Dokter anestesi dan perawat menandatangani
checklist safety surgery untuk pasien ini, pasien dikirim ke RR
Confidential

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. Ruang Tindakan ( endoscopy, bronchoscopy, cath lab, gigi dan
radiologi intervensi)
3. Instalasi Rawat Inap