RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA

Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan

Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA SAYANG BUNDA MAKASSAR

NOMOR :

TENTANG

PROSES TIME OUT

SESAAT SEBELUM OPERASI DAN SEBELUM TINDAKAN MEDIS INVASIF UNTUK

MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN PADA

PASIEN YANG AKAN MENJALANI OPERASI DAN TINDAKAN MEDIS INVASIF

DI RSIA SAYANG BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dan memberikan perlindungan terhadap

keselamatan pasien di RSIA Sayang Bunda Makassar, maka

perlu kebijakan yang mengatur proses Time Out sesaat

sebelum operasi dan sebelum tindakan medis invasif untuk

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien

pada pasien yang akan menjalani operasi dan tindakan

medis invasif di RSIA Sayang bunda makassar

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang

proses Time Out sesaat sebelum operasi dan sebelum

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

tindakan medis invasif untuk memastikan tepat lokasi, tepat

prosedur dan tepat pasien pada pasien yang akan menjalani

operasi dan tindakan medis invasive di Sayang Bunda

Makassar

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. Undang-Undnag RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Undang-Undnag RI Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek Kedokteran

4. peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit

5. keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor

HK.02.04/I/2790/11 tanggal 1 januari 2012 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.

6. peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan pasien.

Memperhatikan : Pertimbangan Direktur RSIA SAYANG BUNDA

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN NUNUKAN

TENTANG PROSES TIME OUT SESAAT SEBELUM OPERASI

DAN SEBELUM TINDAKAN MEDIS INVASIF UNTUK

MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN

TEPAT PASIEN PADA PASIEN YANG AKAN MENJALANI

OPERASI DAN TINDAKAN MEDIS INVASIF DI RSUD

KABUPATEN NUNUKAN
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

KESATU : Kebijakan proses Time Out sesaat sebelum operasi dan sebelum

tindakan medis invasif untuk memastikan tepat lokasi, tepat

prosedur dan tepat pasien pada pasien yang akan menjalani

operasi dan tindakan medis invasif di RSIA Sayang Bunda,

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Kebijakan proses Time Out sesaat sebelum operasi dan sebelum

tindakan medis invasif untuk memastikan tepat lokasi, tepat

prosedur dan tepat pasien pada pasien yang akan menjalani

operasi dan tindakan medis invasif di RSIA Sayang Bunda

dipergunakan sebagai acuan bagi tenaga medis dalam

melakukan proses time out sesaat sebelum operasi dan sebelum

tindakan medic invasif di RSIA Sayang Bunda.

KETIGA : Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan

Direktur RSIA Sayang Bunda Nomor : ……………….. tentang

penggunaan alat bantu hidup (life support) di RSIA Sayang

Bunda dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat

kekeliruan dalam penetapannya, akan diubah dn diperbaiki

sebagaimana mestinya
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

Ditetapkan di : Makassar

Pada tanggal : …………………..

DIREKTUR

Lampiran

Keputusan Direktur

RSIA Sayang Bunda

Nomor :

Tanggal :

Tentang

Proses Tlme Out Sesaat Sebelum Operasi Dan

Sebelum Tindakan Medis Invasif Untuk

Memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan

Tepat Pasien Yang Akan Menjalani Operasi

dan Tindakan Medis Invasif

Di RSIA Sayang Bunda Makassar

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

Proses Time Out Sesaat Sebelum Operasi dan Sebelum Tindakan Medis Invasif

untuk memastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien yang akan

menjalani Operasi dan Tindakan Medis Invasif

DI RSIA SAYANG BUNDA MAKASSAR

1. Proses verifikasi pre operatif

2. Ceklist Pre operatif :

a. Identitas pasien

b. Surat ijin tindakan

c. Penandaan area operasi

d. Keadaan umum pasien

e. Pemeriksaan pre anestesi

f. Hasil pemeriksaan penunjang

g. Persiapan darah

h. Kelengkapan khusus, alat/inplant (bila ada)

i. Paraf dan nama jelas perawat ruangan yang mengisi lembar ceklist preoperatif

j. Paraf dan nama jelas perawat kamar operasi yang menerima pasien

3. Lembar verifikasi pre operatif yang telah diisi oleh perawat ruangan akan di

konfirmasi oleh perawat kamar bedah (recepsionist nurse) pada saat serah terima

pasien dari ruangan ke Instalasi Kamar Bedah.

4. Daftar Tilik Keselamatan Pasien Operasi

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

a. Sign In (sebelum tindakan anestesi):

 Identitas, lokasi, prosedur yang benar.

 Penandaan area operasi apakah telah sesuai.

 Apakah ada riwayat alergi obat.

 Apakah ada resiko penyulit/aspirasi.

 Jika terjadi, antisipasi penanganannya.

 Resiko kehilangan darah.

 Jika terjadi, akses akan dipasang di mana.

 Apakah kesiapan alat dan obat anestesi sudah lengkap

b. Sebelum Insisi (Time Out):

 Dilakukan ditempat tindakan akan dilakukan.

 Tepat sebelum tindakan pembedahan dimulai.

 Melibatkan seluruh tim operasi.

 Didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan formulir checklist.

 Konfirmasi secara verbal (identitas pasien, lokasi tindakan, rencana

tindakan).

 Penayangan hasil penunjang (Rontgen, CT-Scan, MRI) dengan benar.

 Apakah diberikan antibiotik profilaksis intra operasi.

 Perkiraan lamanya operasi.

 Apakah ada perhatian khusus.

 Perkiraan kehilangan darah dan antisipasinya.

c. Sebelum menutup luka operasi (Sign Out):

Perawat melakukan konfirmasi secara verbal tentang:

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

 Kelengkapan (instrumen, kasa, benda tajam).

 Apakah spesimen telah diberi label.

 Apakah telah ada formulir untuk pengantar pemeriksaan.

 Peninjauan kembali kegiatan: pembedahan, anestesi dan Kamar Operasi.

 Perhatian khusus fase pemulihan di RR (Recovery Room).

d. Checklist post operatif (serah terima pasien dari RR ke Perawat Ruangan):

 Perawat melakukan serah terima secara verbal.

 Keadaan umum pasien, kesadaran, tanda tanda vital (TD,N,P).

 Skala nyeri.

 Dokumen pendukung (foto rongen, EKG, USG, CT-Scan, dan MRI).

 Aldrette score.

 Golongan darah dan jumlah labu darah yang telah diberikan.

 Jenis infus dan jumlah tetesannya, antibiotik.

 Instruksi post operasi dokter bedah dan dokter anestesi.

 Kateter urin dan volume urin.

 Posisi area luka dan ada tidak jaringan PA yang harus diperiksa

e. Checklist post operatif (serah terima perawat kamar operasi dengan penata

anestesi/ Intensif/ ruangan)

Periksa kembali tingkat kesadaran pasien:

1) Periksa dan catat tanda-tanda vital.

2) Tanyakan adanya keluhan nyeri.

3) Lakukan serah terima secara verbal mengenai:

 Keadaan umum pasien

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA
Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan
Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.comWeb : www.rsiasayangbunda.co.id

 Keluhan nyeri

 Produk darah yang digunakan

 Cairan infus yang digunakan

 Kateter urine

 Area operasi (luka) drain yang terpasang

 Jaringan/spesimen yang diperiksakan

 Instruksi pasca operasi

Bubuhkan tanda tangan sebagai bukti legal serah terima pasien.