FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA

Periode : Januari- Juni 2015

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien √

2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk
darah √

3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis √
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur √

5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi √
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah √

7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah √

8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan √

9 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten √
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat √
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur √

12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat √
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE
Periode : Agustus - Oktober 2015

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5
menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan
2 ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
4 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
memenuhi standar yaitu ≤ 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap
5 dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?
6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per
7 bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan
8 dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
9 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil
11 ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?
12 Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per
bulan memenuhi standar yaitu 0 % ?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
14 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0% ?
15 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar
yaitu ≤ 3% ?
19 Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar
yaitu 0% ?
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
ESMAS MAKALE

KET

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

pada bulan Agustus 2015 ada 1 salah
pemberian obat
M MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE
Pe

SEBAG
ELEMEN
NO PENILAIAN
YA TIDAK KET
IAN YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah
jumlah
pasien
true
emergen
cy yang
1 mendapa
t
pertolon
gan > 5
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
Apakah
jumlah
keterlam
batan
pelayana
n
rujukan
yang
menggun
akan
ambulan
2 s dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
4 menungg
u lebih
dari 15
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1%
Apakah
jumlah
rekam
medis
pasien
yang
berkunju
ng yang
tidak
lengkap
5 dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
2% ?

6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP
 Apakah
jumlah
kasus
infeksi
aliran
darah
perifer
karena
jarum
7 infus per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

Apakah
jumlah
pasien
pulang
paksa
denga
alasan
yang
berhubu
ngan
dengan
ketidakp
uasan
pasien
8
terhadap
pelayana
n dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
 Apakah
jumlah
catatan
rekam
medis
yang
belum
lengkap
dan
benar
dalam 14
hari
9 setelah
pasien
pulang
per bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAY
ANAN
KESEH
ATAN
IBU
DAN
ANAK
 Apakah
jumlah
BBLR
2000 –
2500
gram
tanpa
komplik
asi yang
11 berhasil
ditangani
memenu
hi
standar
yaitu
100% ?

Apakah
jumlah
ibu
melahirk
an yang
12 meningg
al karena
perdarah
an per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu 0
%?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
 Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
14 a hasil
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu 0%
?

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
15 a hasil
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu
0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI

Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
17 yang
menerim
a obat
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
 Apakah
jumlah
kesalaha
n
19 penyerah
an obat pada
per bulan bulan
memenu Agustus
hi 2015 ada
standar 1 salah
yaitu 0% pemberia
? n obat
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
 FORM PENILAIAN MONOTORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS TANJUNGPINANG
BULAN :
NO ELEMEN PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
I PELAYANAN PENDAFTARAN
1 Apakah semua pasien yang berobat mendapat kartu RM
2 Apakah waktu tunggu pengambilan RM
a.yang membawa kartu ˂ 10 menit
b.yang tidak membawa kartu ˂ 15 menit
3 Apakah kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai jam pelayanan ˃ 80 %
II PELAYANAN RAWAT JALAM/POLI UMUM
1 Apakah waktu tunggu dirawat jalan ˂ 60 menit
2 Apakah penatalaksaan sesuai SOP ˃ 90 %
3 Apakah pemberi layanan 100 % dokter
III PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah tersedia tim gawat darut (1 dokter + 2 perawat
2 Apakah waktu tanggap darurat oleh dokter ˂ 5 menit
3 Apakah penatalaksanaan sesuaiSOP
IV PELAYANAN RAWAT INAP/PERSALINAN
1 Apakah pemberi layanan D 3 kebidanan
2 Apakah jam layanan 24 jam
3 Apakah waktu tanggap oleh bidan ˂ 15 menit
4 Apakah tersedia alat lengkap dan steril
V PELAYANAN POLI GIGI
1 Apakah pemberilayanan 50% dokter gigi dan
50 % perawat gigi
2 Apakah waktu tunggu di klinik gigi 1-2 jam
3 Apakah alat tersedia lengkap dan steril
VI PELAYANAN KIA
1 Apakah pemberi layanan bidan
2 Apakah waktu tunggu ˂ 1 jam
3 Apakah ketersedian pemeriksaan kehamilan
dan KB MKJP 100 %
VII PELAYANAN APOTIK
1 Apakah waktu tunggu pelayanan
a.Non racikan ˂ 15 menit
b.Racikan ˂ 30 menit
2 Apakah tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
3 Apakah pelyanan sesuai SOP
VIII PELAYANAN LABOTORIUM
1 Apakah waktu tunggu hasil labotorium
a.Pemeriksaan non BTA ˂ 60 menit
b.Pemriksan BTA ˂ 3 jam
2 Apakah pemeriksaan pasien mendesak (cito) ˂ 30 menit
3 Apakah adanya kesalahan pemberian hasil lab
FORM INDIKATOR DAN INSTRUMEN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN (SELF EVALUATIOAN,PEAR REVIIEW) TERHA

Bulan
NO Instrumen yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
PEAR REVIIEW) TERHADAP PRILAKU PETUGAS KLINIS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET