FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS RAWAT INAP

MUARA KUMPEH
Periode Juni s/d September 2017
SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien √

2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk
darah √

3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis √
4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur √

5 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi √
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif
6 Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah √

7 Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah √

8 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan √

9 Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten √
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)
10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat √
11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur √
12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat √
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA KUMPEH

Periode Juni s/d September 2017

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5
menit memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan
2 ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ? pada bulan Agustus sampai Oktober 2017
3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
4 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
memenuhi standar yaitu ≤ 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap
5 dalam satu bulan memenuhi standar yaitu ≤ 2% ?
6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per
7 bulan memenuhi standar yaitu ≤ 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan
8 dengan ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu ≤ 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
9 14 hari setelah pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu ≤ 1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 – 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil
11 ditangani memenuhi standar yaitu 100% ?

12 Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per

bulan memenuhi standar yaitu 0 % ?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
14 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0% ?
15 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar
yaitu 0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar
yaitu ≤ 3% ?
19 Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar pada bulan Agustus 2015 ada 1 salah
yaitu 0% ? pemberian obat
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
M MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE
Per

SEBAGI
ELEMEN
NO PENILAIAN
YA TIDAK KET
AN YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah
jumlah
pasien
true
emergen
cy yang
mendapa
1 t
pertolong
an > 5
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
Apakah
jumlah
keterlam
batan
pelayana
n rujukan
yang
menggun
akan
ambulans
2
dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

3 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
4 menungg
u lebih
dari 15
menit
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1%
Apakah
jumlah
rekam
medis
pasien
yang
berkunju
ng yang
tidak
lengkap
5
dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
2% ?

6 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP
 Apakah
jumlah
kasus
infeksi
aliran
darah
perifer
karena
7 jarum
infus per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
10% ?

Apakah
jumlah
pasien
pulang
paksa
denga
alasan
yang
berhubun
gan
dengan
ketidakp
uasan
8 pasien
terhadap
pelayana
n dalam
satu
bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?
 Apakah
jumlah
catatan
rekam
medis
yang
belum
lengkap
dan
benar
dalam 14
9 hari
setelah
pasien
pulang
per bulan
memenu
hi
standar
yaitu ≤
1% ?

10 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAY
ANAN
KESEH
ATAN
IBU
DAN
ANAK
Apakah
jumlah
BBLR
2000 –
2500
gram
tanpa
komplika
11 si yang
berhasil
ditangani
memenu
hi
standar
yaitu
100% ?
 Apakah
jumlah
ibu
melahirk
an yang
meningg
12 al karena
perdarah
an per
bulan
memenu
hi
standar
yaitu 0 %
?
13 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
a hasil
14
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu
0% ?

Apakah
jumlah
pasien
yang
menerim
a hasil
15
yang
salah
memenu
hi
standar
yaitu
0%?
16 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
 Apakah
jumlah
pasien
rawat
jalan
yang
17
menerim
a obat
memenu
hi
standar
yaitu ≤
3% ?

Apakah
jumlah
kesalaha
n
penyerah
19 an obat pada
per bulan bulan
memenu Agustus
hi 2015 ada
standar 1 salah
yaitu pemberia
0% ? n obat
20 Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?