PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
Alamat : Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 085294757521
Email:puskesmaswayhitamiv@gmail.com Pos 32382

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

TAHUN ………………

UNIT PELAYANAN :
TANGGAL PENGAMATAN :
OBSERVASI :
PETUGAS YANG DIAMATI :
PELUANGKEBERSIHA
NO INDIKASI KEBERSIHAN TANGAN N TANGAN YANG TANGGAL TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN
SEDERHANA PENGAMATAN HANDRUB HANDWASH TIDAK KETERANGAN
DILAKUKAN (HR) (HW) DILAKUKAN
1. Sebelum kontak dengann
pengguna layanan/specimen
2. Sebelum tindakan aseptic
3. Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/specimen
4. Setelah kontak dengan
pengguna layanan/specimen
5. Setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien
PJ Mutu Koordinator Ruangan
 ( …..……..…………. ) ( ……………….…….. )
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
Alamat : Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 085294757521
Email:puskesmaswayhitamiv@gmail.com Pos 32382

FORM OBSERVASI IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN

TAHUN ……………
UNIT PELAYANAN :
TANGGAL PENGGAMATAN :
OBSERVER :
PETUGAS YANG DIAMATI :
PELUANG IDENTIFIKASI TANGGAL/JAM IDENTIFIKASI TIDAK ADA KET
NO TINDAKAN INTERVENSI PASIEN YANG SEHARUSNYA PENGUMPULAN YA TIDAK INTERVENSI
DILAKUKAN DATA
1. Pemberian obat
2. Pemberian cairan intravena
3. Prosedur tindakan di ruangan
tindakan & gawat darurat
4. Prosedur tindakan di ruang
kesehatan ibu dan KB
5. Prosedur tindakan di ruang
kesehatan anak dan imunisasi
6. Prosedur pengambilan sampel

PJ Mutu Koordinator Ruangan

 ( …………..……. ) ( ……………………. )
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY HITAM IV
Alamat : Jalan Desa Karsa Jaya Kecamatan Belitang Jaya No. HP: 085294757521
Email:puskesmaswayhitamiv@gmail.com Pos 32382

FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (KPA)

UNIT PELAYANAN :
BULAN/ HARI :
PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI KET
NO TANGGAL OBSERVER PETUGAS YANG DIAMATI STANDAR
PENGAMATA
N YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PJ Mutu Koordinator Ruangan

 ( ……….…………… ) ( ………………..……… )
FORMULIR KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SENSITIF OBAT
TAHUN …………………..
PEMAN PENCA
TAUAN TATAN
PENGO REKAM
PEMERIKSAAN DAHAK YANG TEPAT DAN BENAR PEMBE PMO PEMBERIAN OBAT SESUAI REGIMEN & DOSIS YANG TEPAT (TB01) BATAN MEDIS HASIL AKHIR PENGOBATAN
RIAN DAN (FORM TB 10)
KIE EFEK
SAMPIN
G

FORM TB FORM TB 05 FORM TB 04 FORM FORM TB OAT KATEGORI 1 OAT KATEGORI 2 TB 01 FORM

PUTUS BEROBAT (LOSS TO FOLLOW

TB 01 01 TB 01
PEMERIK PERMOHON DIAGNOS PEMER TAHA TAHAP TAHAP TAHAP LANJUTAN
SAAN AN IS IKSAA P LANJUTAN AWAL
TERDUGA PEMERIKSA N AWAL

TIDAK DI EVALUASI
TB AN XPERT
PEMERIK

TIDAK DILAKUKAN
BAKTERILO (TCM)

TIDAK LENGKAP
NO SAAN KET

LENGKAP

DEFAULT
SEMBUH
GIS

GAGAL
DILAKUKAN
RM 1 2
TIDAK DILAKUKAN

LENGKAP
(F0
DILAKUKAN

TIDAK ADA
LL
0W
ADA

1 2 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5
POSITIF

POSITIF
DILAKU

NEGATI

NEGATI

NEGATI
NFIRMA
TIDAK

TERKO
KAN

1
SI TB

F
 PJ MUTU PJ Program TB

( ………….….. ) ( …………….. )
REGISTER PELAYANAN ANC
TAHUN …………………..
BULAN : ……………
IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL NO NAMA NIK TGL PET. KET

KOHORT PASIEN LAHIR ENTRY K1 K2 K3 K4 BB/ TD UKL TFU DJJ STAT TABL
NO
TB ILA US ET FE
GOL HB GLUKO HIV TATALAKS TEMU
IMUN
DARA PROTEIN ANA WICA
TT
H URIN RA
 PJ Mutu Koordinator Ruangan

( ……….……….. ) ( ………….……… )