Ruangan :
Hari/tanggal observer petugas Sebelum kontak Sebelum Setelah kena cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
dengan pengguna tindakan tubuh pengguna layanan/spesimen lingkungan
layanan/spesimen aseptik layanan/spesimen
HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD
Hari/tanggal observer petugas Sebelum kontak Sebelum Setelah kena cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
dengan pengguna tindakan tubuh pengguna layanan/spesimen lingkungan
layanan/spesimen aseptik layanan/spesimen
HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD