FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Pengumpulan Data : ………………

Observer : …………………….
Pilih Ruangan :
1. Rawat Inap
2. Laboratorium
3. Apotek
4. UGD
5. Administrasi
6. Konsultasi
Petugas yang diobservasi : ……………….

Tindakan Kebersihan tangan

Indikasi Sesi yang harus dilakukan dalam 20 menit

HR HW Tidak Dilakukan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Di Verifikasi Tim Mutu

TTD dan Nama
FORM IDENTIFKASI PASIEN
Tanggal Pengumpulan Data : ………………
Petugas yang diobservasi : ……………….
Intervensi Tindakan
1. Pemberian Obat
2. Tindakan Pencabutan Gigi
3. Tindakan Pemberian Kontrasepsi
4. Tindakan Kegawatdaruratan
5. Tindakan Pengambilan Sampel

NO IDENTIFIKASI PASIEN DI LAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

1 Nama Pasien
2 Umur/ Tanggal Lahir
3 Alamat

FORM IDENTIFKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : ………………
Petugas yang diobservasi : ……………….
Intervensi Tindakan
1. Pemberian Obat
2. Tindakan Pencabutan Gigi
3. Tindakan Pemberian Kontrasepsi
4. Tindakan Kegawatdaruratan
5. Tindakan Pengambilan Sampel

NO IDENTIFIKASI PASIEN DI LAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

1 Nama Pasien
2 Umur/ Tanggal Lahir
3 Alamat