Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Kepada Yth,
Komite Tenaga Kesehatan Lain
RSU Bhakti Asih
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diperlukannya Surat Penugasan Klinis kepada tenaga kesehatan yang
bekerja di unit ……….. (tulis nama unit/profesi) di RSU Bhakti Asih, maka saya mengajukan
permohonan untuk dilakukan kredensial/re-kredensial :
Nama :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………………….
Pemohon

( ……………………)
I. RINCIAN DATA ASSESI
A. Data Pribadi
a. Nama pemohon :
b. Tempat / tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Tempat Praktek / Unit kerja :
e. Bagian :
f. Pendidikan Terakhir :
g. Alamat rumah :
h. No. Hp/WA :
i. E-mail :

B. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Nama Institusi

C. Data Registrasi/ Ijin Praktik

Nama Registrasi Izin Nomor Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tempat

Praktek Praktek
STR

SIP

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

 Kelengkapan Bukti *)
Bukti Ada Tidak
Pendukung
Foto Copy Ijazah
Foto Copy STRA
Foto Copy SIPA
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :
1.
2.
3.
4.
5.
6. dst…
Training Record
Log Book
Clinical Previlege
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)
 PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RADIOGRAFER
Nama Radiografer :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

PELATIHAN DAN SEMINAR 5 TAHUN TERAKHIR :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan/Seminar Institusi Penyelenggara

1
2

3
4
5
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan kewenangan sebagai Radiog
rafer: dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewena
ngan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan at
au pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Radiografer Kode Untuk Assesor
 1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Belum Kompeten 3. Tidak Disetujui karena belum kompeten
atau Bukan Kewenangannya

Tangerang, ……………….

(Radiografer)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI ASIH
NAMA : …………………….
NIK : ………………….…
JABATAN : …………………….
TGL. MASUK : …………………….
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA PENILAIAN
ASSESOR
A. MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PEMBEKALAN RADIOLOGI
1 Melaksanakan permintaan pembekalan logistik untuk instal
asi radiologi
2 Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi untuk inst
alasi radiologi
B. MELAKSANAKAN PELAYANAN RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
1 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak atas
(Ext. Superior )
2 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak bawah (Ext. Inferior)
3 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
 (Abdomen)
4 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada
(Thorax)
5 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
(Schedel/Cranium)
6 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang (columna vertebralis)
7 Melaksanakan pelayanan pemeriksaaan tulang wajah (Faci
al bone)
8 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul (Pelvis)
C. MELAKUKAN PEMERIKSAAN PENATALAKSANAAN RADIOGRAFI DENGAN
MODALITAS CT-SCAN
1 Teknik pemeriksaan CT Scan Kepala / otak
2 Teknik pemeriksaan CT Scan Sinus Paranasal
3 Teknik pemeriksaan CT Scan Nasopharing
4 Teknik pemeriksaan CT Scan Orbita
5 Teknik pemeriksaan CT Scan Leher
6 Teknik pemeriksaan CT Scan Thoraks
7 Teknik pemeriksaan CT Scan Bronchografi
8 Teknik pemeriksaan CT Scan Abdomen
9 Teknik pemeriksaan CT Scan Pelvis
10 Teknik pemeriksaan CT Scan Urografi
11 Teknik pemeriksaan CT Scan Spine
12 Teknik pemeriksaan CT Scan Alat Gerak Atas
13 Teknik pemeriksaan CT Scan Alat Gerak Bawah
14 Teknik pemeriksaan CT Scan Abdomen Multi Phase
15 Teknik pemeriksaan CT Scan Angiografi
D. MELAKSANAKAN PROTEKSI RADIASI
1 Proteksi radiasi terhadap pasien
2 Proteksi radiasi terhadap lingkungan dan petugas
E. MELAKSANAKAN PERAWATAN PERALATAN RADIODIAGNOSTIK
1 X-ray konvensional
2 Xray mobile unit
3 USG
4 APF (Automatic Processing)
5 Plate panel DR

LAMPIRAN 3

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILE

GE)
FISIKAWAN MEDIS
Nama Fisikawan Medis :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

PELATIHAN DAN SEMINAR 5 TAHUN TERAKHIR :

NO Tanggal Jenis Pelatihan/ Seminar Institusi Penyelenggara
1
2
 3
4
5
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan kewenangan sebagai Fisik
awan Medis: dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian d
ari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pend
idikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Fisikawan Medis Kode Untuk Assesor
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Belum Kompeten 3. Tidak Disetujui karena belum kompeten
atau Bukan Kewenangannya atau tidak
ada fasilitasnya

Tangerang,

( Fisikawan Medis)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FISIKAWAN MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI ASIH
NAMA : …………………….
NIK : ………………….…
JABATAN : …………………….
TGL. MASUK : …………………….
NO. PROSEDUR TINDAKAN DIMINT PENILAIAN AS
A SESOR

A. KEWENANGAN DASAR
1. Menyiapkan alat keselamatan kerja berupa alat
pelindung diri terhadap radiasi pengion pada
bidang : radiodiagnostik
2. Menyiapkan alat dosimetri lingkungan dan
personal : Film badge/TLD/Pendose
3. Menyiapkan alat Quality Assurance dan Quality
Control pada bidang:Radiodiagnostik
4. Melakukan perawatan dan pemeliharaan peralatan
proteksi
5. Membuat rencana kerja survey radiasi
a. Untuk Area/daerah pengawasan
b. Untuk Area/daerah pengendalian
6. Melaksanakan pelayanan fisika medik dalam
tindakan emergensi
a. Bila terjadi kebakaran
b. Bila terjadi gempa bumi
c. Bila terjadi kebanjiran
7. Melaksanakan pembinaan teknis konsultasi dan
melakukan sosialisasi budaya keselamatan kerja
terhadap radiasi :
a. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk dokter
dan dokter spesialis
b. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk tenaga
kesehatan lain
8. Melakukan pengawasan dan pengelolaan untuk
pekerja radiasi
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Penggunaan Personal Monitoring (TLD, Pocket
dosimeter)
10. Melakukan kalibrasi peralatan radiasi pengion dan
 non pengion pada radiodiagnostik
11. Menyiapkan kelengkapan data perizinan peralatan
radiasi pengion
a. Program Proteksi Radiasi
b.Uji Paparan Radiasi
12. Melakukan survey radiasi lapangan /kecelakaan
radiasi
a. Paparan radiasi kebocoran tabung sinar X
b. Paparan radiasi hambur
c. Paparan radiasi lingkungan
d. Analisa dan rekomendasi hasil pengukuran
paparan radiasi untuk area/analis daerah
pengawasan dan pengendalian

13. Membuat pedoman pelayanan dan standar

prosedur operasional kegiatan pelayanan fisika
medik
14. Melakukan pencatatan dan dokumentasi kegiatan
pelayanan fisika medik
a. Melakukan bimbingan peserta didik bidang fisika
medik
b. Melakukan edukasi dan konseling pelayanan
fisika medik
c. Melakukan kegiatan manajerial fisika medik :
1) Penilaian kinerja fisikawan medik
2) Supervisi anggota fisikawan medik
3) Manajemen pelayanan fisika medik
d. Melakukan asesmen uji kompetensi
e. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang fisika
medik
b. Menterjemahkan/penyaduran buku dan
 bahan lainnya di bidang fisika medik
c. Membuat teknologi tepat guna di bidang fisika
d. Menyusun analis kebutuhan peralatan
keselamatan dalam fisika medik
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan
fisika medik
B. PELAYANAN FISIKA MEDIS BIDANG RADIODIAGNOSTIK
1 Menyiapkan pasien
a. Untuk pengukuran pasien dengan menggunakan
implant radioaktif
b. Untuk pengukuran rekaman dosis pasien
radiodiagnostik
2 Menyusun data exposi dalam tabel untuk perawat
X-Ray Non-Automatic RExposure ZControl (AEC)
3 Melakukan QA/QC fasilitas dalam pengolahan film
a. Melakukan analisa hasil uji sensitifitas film
b. Melakukan analisa hasil uji resolusi citra
Radiografi
4 Melakukan pengujian untuk peralatan proteksi dan
keselamatan radiasi
a. Apron
b. Thyroid Shield
c. Gonad Shield
c. Kacamata Pb
d. Mobile Shield
5 Melakukan evaluasi, analisa dan rekomendasi
kelaikan alat proteksi radiasi