RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINIKAL PRIVILEGE)

INSTALASI RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

RS BUDI ASIH SERANG

Nama Radiografer : Pelaksana : Tanda Tangan :

Radiografer

Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Institusi Pendidikan : Tanggal :
POLTEKES Jakarta II
MTKI : Tanggal :
STR
Pelatihan Tanggal : Institusi :
( Terlampir )

Surat Tanda Registrasi Radiografer

Radiograper Berlaku Hingga :
Petunjuk :
Untuk Radiografer : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk Radiografer menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan teman sejawat sesuai daftar “ kategori dan kewenagan klinis yang diminta
Kode untuk Radiografer “ yang tersedia. oleh setiap Radiografer sesuai dengan kode
Setiap kategori yang ada dan/atau yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang
Kewenangan Klinis yang diminta harus tersedia. Persetujuan Mitra Bestari Panitia
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Fungsional Non Keperawatan untuk
untuk seluruh kewenangan klinis yang penugasan Klinis ( Clinical Appointment )
tercantum.Tanda tangan dicantumkan pada dari Direktur Rumah Sakit Umum Kabupaten
akhir bagian I ( Kewenangan Klinis ). Jika Tangerang. Bubuhkan Tanda tangan Mitra
terdafat revisi atau perbaikan, setelah daftar Bestari pada akhir bagian II ( rekomendasi
kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus Mitra Bestari ).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Radiografer : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten Penuh 1. Disetujui berwenag penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya. kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Tanggal Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial
Ketua Panitia Fungsional Non Panitia Fungsional Non
Keperawatan Keperawatan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Kategori Kewenangan :
Kategori klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pemeriksaan bidang radiologi dan
diagnostik di Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik Rumah Sakit Umum
Kabupaten Tangerang berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Dapat dikerjakan
dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan; namun sudah cukup berpengalaman.
Kategori I :Kategori Radiodiagnostik Konvensional
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Melaksanakan  Radiografi Alat Gerak Atas (Ext. Superior) 1
Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Bawah (Ext. Inferior) 1
Melaksanakan Radiografi Perut / Abdomen 1
Melaksanakan Radiografi Dada / Thorax 1
Melaksanakan Radiografi Tulang Belakang / Columna Vertebralis 1
Melaksanakan Radiografi Kepala/Schedel 1
Melaksanakan  Radiografi  Tulang  Wajah/Facial Bone 1
Melaksanakan Radiografi Tulang Panggul/Pelvis 1
Melaksanakan Radiografi Bone Survey 1
Melaksanakan Radiografi Gigi Geligi dan Panoramic 1
Melaksanakan Radiografi Saluran Pernapasan/Tr. Respiratorius 1
Melaksanakan Radiografi Saluran Pencernaan/Tr. Digestifus 1
Melaksanakan Radiografi Saluran Perkencingan/Tr. Urinarius 1
Melaksanakan Radiografi Sistim Reproduksi/Tr. Genitalia 1
Melaksanakan Radiografi Sistim Persyarafan/Tr. Neurologis 4
Melaksanakan Radiografi Sistim Hormon/Tr. Billiaris 4
Melaksanakan Radiografi Sistem Pembuluh Darah Arteri/Arteriografi 4
Melaksanakan Radiografi Sistem Pembuluh Darah Vena/Venografi 4
Upaya Proteksi Radiasi 1
Unit Kompetensi Implementasi QA/QC 1

Kategori II : Imejing CT Scan

Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I Radiodiagnostik Konvensional, telah melewati state
pemeriksaan bidang radiologi dan diagnostik di Instalasi Radiologi dan Diagnostik
Elektromedik Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang; sedang menjalani pelatihan
dan/atau pendidikan Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik Rumah Sakit Umum
Kabupaten Tangerang.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pemeriksaan kepala/otak 1
Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal 1
Melaksanakan pemeriksaan nasopharynk 1
Melaksanakan pemeriksaan orbita 1
Melaksanakan pemeriksaan leher 1
Melaksanakan pemeriksaan abdomen 1
Melaksanakan pemeriksaan thorax 1
Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang 1
Melaksanakan pemeriksaan pelvis 1
Melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas 1
Melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah 1
Upaya Proteksi Radiasi 1
Implementasi QA/QC 1
Kategori III : Imejing Imejing MRI
Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I dan II Radiodiagnostik Konvensional, Imejing CT
Scan dan MRI. telah melewati state pemeriksaan bidang radiologi dan diagnostik di Instalasi
Radiologi dan Diagnostik Elektromedik Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang; Telah
menjalani pelatihan dan/atau pendidikan.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pemeriksaan kepala 4
Melaksanakan pemeriksaan otak 4
Melaksanakan pemeriksaan leher 4
Melaksanakan pemeriksaan mediastinum 4
Melaksanakan pemeriksaan thorax 4
Melaksanakan pemeriksaan abdomen 4
Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang 4
Melaksanakan pemeriksaan muskuloskeletal 4
Implementasi QA/QC 4

Kategori IV : Managerial / Pengelola

Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I, II dan III Radiodiagnostik Konvensional, Imejing
CT Scan dan MRI telah melewati state pemeriksaan bidang radiologi dan diagnostik di
Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang;
Telah menjalani pelatihan dan/atau pendidikan.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan Radiografi Konvensional 1
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan CT Scan 4
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan MRI 4
Melaksanakan pengelolaan Upaya Proteksi Radiasi 1
Melaksanakan pengelolaan Implementasi QA/QC 1

Kategori V : Pendidik / Pembimbing

Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I, II, III dan IV telah melewati state pemeriksaan
bidang radiologi dan diagnostik di Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik Rumah
Sakit Umum Kabupaten Tangerang; Telah menjalani pelatihan dan/atau pendidikan
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang Radiografi
4
Konvensional
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang CT Scan 4
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang MRI 4
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang Upaya
4
Proteksi Radiasi
Melaksanakan pendidikan dan bimbingan di bidang
4
Implementasi QA/QC
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui ( √ ) Disetujui dengan catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Peminatan Tanda Tangan

Bagian III. Panitia Fungsional Non Keperawatan/Sub Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :

Ketua Panitia Fungsional Non Keperawatan Ketua Sub Kredensial