PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA

Jl. Lintas Sumbawa Sondosia Kec. Bolo, Bima, Nusa Tenggara Barat (NTB)
E- mail : rsudsondosiakabbima@gmail.com

RANCANGAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

TENAGA RADIOGRAFER

Identitas :
Nama Radiografer :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal (terakhir) :
Institusi / Universitas :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
Institusi
Tgl
NO Jenis Pelatihan Penyelenggara
Pelatihan
Pelatihan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan Radiografer :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau
pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Radiografer Kode Untuk Mitra Bestari
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Bima, ………………………………….

( )
Clinical Privilege Tenaga Radiografer RSUD Sondosia 1
KOMPETENSI UNTUK FUNGSI PELAKSANA

KELOMPOK UNIT KOMPETENSI RADIODIAGNOSTIK KONVENSIONAL.

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi
Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Atas (Ext. Superior);
Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Bawah (Ext. Inferior);
Kompetensi Melaksanakan Radiografi Perut / Abdomen;
Melaksanakan Radiografi Dada / Thorax;
Melaksanakan Radiografi Tulang Belakang / Columna
Vertebralis;
Melaksanakan Radiografi Kepala / Schedel;
Melaksanakan Radiografi Tulang Wajah / Facial Bone;
Melaksanakan Radiografi Tu lang Panggul / Pelvis;
Melaksanakan Radiografi Bone Survey;
Melaksanakan Radiografi Gigi Geligi dan Panoramic;
Melaksanakan Radiografi Saluran Pernapasan / Tr.
Respiratorius;
Melaksanakan Radiografi Saluran Pencernaan / Tr.
Digestifus;
Melaks anakan Radiografi Saluran Perkencingan / Tr.
Urinarius;
Melaksanakan Radiografi Sistim Reproduksi / Tr.
Genitalia;
Melaksanakan R adiografi Sistim Persyarafan / Tr.
Neurologis;
Melaksanakan Radiografi Sistim Hormon / Tr. Billiaris;
Melaksanakan Radiografi Sistim Pembuluh Darah Arteri /
Arteriografi;
Melaksanakan Radiografi Sistim Pembuluh Darah Vena /
Venografi.
Upaya Proteksi Radiasi
Kompetensi Implementasi QA/QC

KELOMPOK UNIT KOMPETENSI IMEJING CT SCAN

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pemeriksaan kepala / otak.
Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal.
Melaksanakan pemeriksaan nasopharynk.
Melaksanakan pemeriksaan orbita.
Melaksanakan pemeriksaan leher.
Melaksanakan pemeriksaan abdomen.
Melaksanakan pemeriksaan thorax.
Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang.
Melaksanakan pemeriksaan pelvis.
Melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas.
Melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah.
Upaya Proteksi Radiasi
Implementasi QA/QC

Clinical Privilege Tenaga Radiografer RSUD Sondosia 2

 KELOMPOK UNIT KOMPETENSI IMEJING MRI
No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pemeriksaan kepala.
Melaksanakan pemeriksaan otak.
Melaksanakan pemeriksaan leher.
Melaksanakan pemeriksaan mediastinum
Melaksanakan pemeriksaan thorax.
Melaksanakan pemeriksaan abdomen.
Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang.
Melaksanakan pemeriksaan muskuloskeletal.
Implementasi QA/Q

KELOMPOK UNIT KOMPETENSI IMEJING USG

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi
Melaksanakan scanning liver.
Melaksanakan scanning empedu.
Melaksanakan scanning ginjal.
Melaksanakan scanning pankreas.
Melaksanakan scanning limpa.
Melaksanakan scanning aorta abdominalis.
Melaksanakan scanning vena cava inferior.
Melaksanakan scanning pelvis.
Melaksanakan scanning obstetric.
Melaksanakan scanning payudara.
Melaksanakan scanning thyroid
Melaksanakan scanning scorotom.
Melaksanakan scanning Neonatal.
Melaksanakan scanning Appendix.
Implementasi QA/QC

KELOMPOK UNIT KOMPETENSI BIDANG RADIOTERAPI

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi
Melaksanakan teknik radiasi eksterna.
Melaksanakan teknik radioterapi kuratif.
Melaksanakan teknik radioterapi valiatif.
Melaksanakan teknik radioterapi pra-bedah.
Melaksanakan teknik radioterapi pasca bedah.
Melaksanakan teknik radiasi interna.
Melaksanakan teknik afterloading.
Melaksanakan teknik intra caviter.
Melaksanakan teknik inflantasi.
Melaksanakan teknik radiasi sistemic.
Melaksanakan teknik radioterapi total body irradiation.
Melaksanakan teknik radioterapi hemi body.
Melaksanakan teknik radioterapi sterios static.
Melaksanakan teknik radioterapi total skin irradiation.
Melaksanaka n teknik radioterapi intra operative.
Melaksanakan teknik radioterapi IMRT.
Upaya Proteksi Radiasi
Implementasi QA/QC

Clinical Privilege Tenaga Radiografer RSUD Sondosia 3

 KELOMPOK UNIT KOMPETENSI BIDANG KEDOKTERAN NUKLIR
No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi
Melaksanakan scanning liver.
Melaksanakan scanning empedu.
Kompetensi melaksanakan scanning ginjal.
Melaksanakan scanning pankreas.
Melaksanakan scanning limpa.
Melaksanakan scanning aorta abdominalis.
Melaksanakan scanning vena cava inferior.
Melaksanakan scanning pelvis.
Melaksanakan scanning obstetric.
Melaksanakan scanning whole body.
Upaya proteksi radiasi
Implementasi QA/QC

KOMPETENSI UNTUK FUNGSI MANAJERIAL / PENGELOLA

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi

Melaksana kan pengelolaan Pelayanan Radiografi
Konvensional
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan CT Scan
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan MRI
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan USG
Melaksa nakan pengelolaan Pelayanan Radioterapi
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan Kedokteran Nuklir
Melaksana kan pengelolaan U paya Proteksi Radiasi
Melaksana kan pengelolaan Implementasi QA/QC

KOMPETENSI UNTUK FUNGSI PENDIDIK DAN PEMBIMBING

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi

Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang
Radiografi Konvensional
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang CT Scan
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang MRI
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang USG
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang
Radioterapi
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang
Kedokteran Nuklir
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang Upaya
Proteksi Radiasi
Melaksana kan pendidikan dan bimbingan di bidang
Implementasi QA/QC

Clinical Privilege Tenaga Radiografer RSUD Sondosia 4

KOMPETENSI UNTUK FUNGSI PENELITI DAN PENYULUH

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi

Melaksanakan penelitian bidang Radiografi Konvensional
Melaksanakan penelitian bidang CT Scan
Melaksanakan penelitian bidang MRI
Melaksanakan penelitian bidang USG
Melaksanakan penelitian bidang Radioterapi
Melaksanakan penelitian bidang Kedokteran Nuklir
Melaksanakan penelitian bidang Upaya Proteksi Radiasi
Melaksanakan penelitian bidang QA/QC

KOMPETENSI UNTUK FUNGSI KEWIRAUSAHAAN

No. Unit Kompetensi Diminta Rekomendasi

Mengaplikasikan kewirausahaan bidang Radiografi
Konvensional
Mengaplikasikan kewirausahaan bidang CT Scan
Mengaplikasikan kewirausahaan bidang MRI
Mengaplikasikan kewirausahaan bidang USG
Mengaplikasikan kewirausahaan Radioterapi
Mengaplikasikan kewirausahaan Kedokteran Nuklir.

TIM KREDENSIAL /SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Tim Kredensial Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

Clinical Privilege Tenaga Radiografer RSUD Sondosia 5