RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

RADIOGRAFER DI RUMAH SAKIT UMUM AN NI`MAH WANGON

Identitas :
Nama : Alif Wiyogo Amd.Rad
Pendidikan Formal : Diploma III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Tahun masuk
di RSU An Ni`mah Wangon : 2016
STR No : 14 07 5 1 1 15 - 0974522
Tanggal : 19 Mei 2015
Tanggal berakhir : 24 September 2020
SIKR No : 091/BMS/SIK-R/B/IX/2016
Tanggal Terbit : 16 September 2016
Tanggal Berakhir : 24 September 2020
Pelatihan yang diikuti :

Institusi
Lama
No. Tanggal Pelatihan Jenis Pelatihan Penyelenggara
Pelatihan
Pelatihan

5
 Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan layanan radiologi : dengan
prosedur seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode untuk Radiografer Kode untuk Komite Penunjang

1. Kompeten Sepenuhnya
2. Memerlukan Supervisi
3. Tidak Kompeten
1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Disetujui di Bawah Supervisi
3. Tidak Disetuji Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Wangon, 20 November 2018

Radiografer yang Bersangkutan

(.....................................................)

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

 Kewenagan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan
Radiologi di Rumah Sakit Umum An Ni`mah Wangon

Nama : Alif Wiyogo

Jabatan : Radiografer
Area Tugas : Unit Radiologi

DAFTAR KOMPETENSI PETUGAS RADIOGRAFER

KOMPETENSI
NO KEGIATAN
DIMINTA REKOMENDASI

Mempersiapkan pasien, obat - obatan dan peralatan

1 1
untuk pemeriksaan dan pembuatan foto radiologi
Memposisikan pasien sesuai dengan teknik
2 1
pemeriksaan

3 Mengoperasionalkan peralatan radiologi sesuai SOP 1

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak atas

4 1
(Ext. Superior)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak
5 1
bawah (Ext. Inferior)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
6 1
(Abdomen)

7 Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (Thorax) 1

Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

8 1
(schedel/cranium)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang belakang
9 1
(columna vertebralis)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah
10 1
(facial bone)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang panggul
11 1
(pelvis)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi dan
12 1
panoramic
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perkemihan
13 1
(tractus urinarius)
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pencernaan
14 1
(tractus digestivus)

15 Melaksanakan kegiatan processing film (kamar gelap) 1

 Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk
16 meminimalkan paparan yang diterima pasien sesuai 1
dengan kebutuhan
Merawat dan memelihara alat pemeriksaan radiologi
17 1
secara rutin

18 Melakukan persiapan pemeriksaan USG 1

19 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan kepala/otak. -

20 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan sinus paranasal -

21 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan nasopharynk -

22 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan abdomen -

23 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan thorax -

Melaksanakan pemeriksaan CT Scan tulang belakang

24 -
(vertebra)

25 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan pelvis -

26 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan ekstremitas atas -

Melaksanakan pemeriksaan CT Scan ekstremitas

27
bawah
Melaksanakan upaya proteksi radiasi terhadap pasien,
28 diri sendiri dan masyarakat di sekitar ruang pesawat 1
sinar - X

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Rekomendasi
Ketua Tim Kredensial Nakes Lain Mitra Bestari

(Tyo Anggara T.D.S, S.Farm, Apt) ( Happy Safitri, S.ST)