RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No Izin : 503/293/PMPTSP.RS/2021
JL. KH. Ahmad Dahlan NO 17 Selong Lombok Timur
Telp (0376)21004 fax (0376)22693

20 September 2022
Hal : Permohonan Kredensial
Lampiran : Rincian Kewenangan Klinis

Yth.
Tim Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lain

Assalammualaikum warahmatullah.

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai tenaga pelasana di unit Radiografer Rumah Sakit Islam Namira dengan data sebagai
berikut:
A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : Tanggal Lulus :
Jurusan/Program : Nomor STR :
Nomor Ijazah : Nomor SIP/SIK/SIPA :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
NIK :
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
Kredensial
Re Kredensial
Penambahan/Pengurangan Kewenangan

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang
tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensinya
sesuai aturan hukum yang berlaku.

Pemohon
NIK.
 Keterampilan Radiografer
Tingkat
No Kategori Keterampilan Sub Keterampilan Kemampuan Disetujui
*
1 Kelompok Unit Kompetensi Radiodiagnostik Melaksanakan radiografi alat gerak atas (Ext. Superior)
Konvensional
Melaksanakan radiografi alat gerak bawah (Ext. Inferior)
Melaksanakan radiografi perut/ abdomen
Melaksanakan radiografi dada/ thorax
Melaksanakan radiografi tulang belakang/ columna vertebra
Melaksanakan radiografi kepala/ schedel
Melaksanakan radiografi tulang wajah/ facial bone
Melaksanakan radiografi tulang panggul/ pelvis
Melaksanakan radiografi bone survey
Melaksanakan radiografi gigi geligi dan panoramic
Melaksanakan radiografi saluran pernapasan/ Traktus Respiratorius
Melaksanakan radiografi saluran pencernaan/ Traktus Digestifus
Melaksanakan radiografi saluran perkencingan/ Traktus Urinarius
Melaksanakan radiografi system reproduksi/ Traktus Genetalia
Melaksanakan radiografi sistemm persyarafan/ Traktus Neurologis
Melaksanakan radiografi sistemhormon/ Traktus Billiaris
Melaksanakan radiografi system pembuluh darah arteri/ Arteriografi
Melaksanakan radiografi system pembuluh darah vena/ Venografi
Melaksanakan upaya proteksi radiasi
Melaksanakan implementasi QA/ QC
2 Kelompok Unit Kompetensi Imejing CT-Scan Melaksanakan pemeriksaan kepala/ otak
Melaksanakan pemeriksaan sinus paranasal
Melaksanakan pemeriksaan nasopharing
Melaksanakan pemeriksaan orbita
Melaksanakan pemeriksaan leher
Melaksanakan pemeriksaan abdomen
Melaksanakan pemeriksaan thorax

3 Kelompok Unit Kompetensi Imejing MRI
4 Kelompok Unit Kompetensi Imejing USG
5 Kelompok Unit Kompetensi Bidang Radiotherapi
Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang
Melaksanakan pemeriksaan pelvis
Melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas
Melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah
Melaksanakan upaya proteksi radiasi
Melaksanakan implementasi QA/ QC
Melaksanakan pemeriksaan kepala
Melaksanakan pemeriksaan otak
Melaksanakan pemeriksaan leher
Melaksanakan pemeriksaan mediastinum
Melaksanakan pemeriksaan thorax
Melaksanakan pemeriksaan abdomen
Melaksanakan pemeriksaan tulang belakang
Melaksanakan pemeriksaan muskuloskleletal
Melaksanakan implementasi QA/ QC
Melaksanakan scanning liver
Melaksanakan scanning empedu
Melaksanakan scanning ginjal
Melaksanakan scanning pancreas
Melaksanakan scanning limpa
Melaksanakan scanning aorta abdominalis
Melaksanakan scanning vena cava inferior
Melaksanakan scanning pelvis
Melaksanakan scanning obstetric
Melaksanakan scanning payudara
Melaksanakan scanning thyroid
Melaksanakan scanning scorotom
Melaksanakan scanning neonatal
Melaksanakan scanning appendix
Melaksanakan implementasi QA./ QC
Melaksanakan teknik radiasi eksterna

6 Kompetensi Bidang Kedokteran Nuklir
Melaksanakan teknik radiotherapi kuratif
Melaksanakan teknik radiotherapi valiatif
Melaksanakan teknik radiotherapi pra-bedah
Melaksanakan teknik radiotherapi pasca bedah
Melaksanakan teknik radiasi interna
Melaksanakan teknik after loading
Melaksanakan teknik intra caviter
Melaksanakan teknik inflantasi
Melaksanakan teknik radiasi sistemik
Melaksanakan teknik total bodi irradiation
Melaksanakan teknik kradio therapy hemy body
Melaksanakan teknik radiotherapi sterios statis Melaksanakan teknik
radiotherapy total skin irradiation
Melaksanakan teknik radiotherapy hemi bodi
Melaksanakan teknik radiotherapi steriostatic
Melaksanakan teknik radiotherapi total skin irradiation
Melaksanakan teknik radiotherapy intra operative
Melaksanakan teknik radiotherapy IMRT
Melaksanakan upaya proteksi radiasi
Melaksanakan implementesi QA/QS
Melaksanakanscanningliver.
Melaksanakanscanningempedu.
Melaksanakanscanningginjal.
Melaksanakanscanningpankreas.
Melaksanakanscanninglimpa.
Melaksanakanscanningaortaabdominalis.
Melaksanakanscanningvenacavainferior.
Melaksanakanscanningpelvis.
Melaksanakan scanning obstetric.
Melaksanakanscanningwholebody.
Melaksanakan upaya proteksi radiasi
Melaksanakan ImplementasiQA/QC
7 Kompetensi Untuk Fungsi Manajerial / Pengelola Melaksanakan pengelolaan PelayananRadiografi konvensional
Melaksanakan pengelolaan PelayananCTScan
Melaksanakan pengelolaan PelayananMRI
Melaksanakanpengelolaan PelayananUSG
Melaksanakan pengelolaan pelayanan radiotherapi
Melaksanakan pengelolaan pelayanan kedokteran nuklir
melaksanakan pengelolaanUpaya Proteksi Radiasi
Melaksanakan pengelolaan ImplementasiQA/QC

Keterangan : *
Tingkat Keterampilan :
1. Mampu memahami untuk diri sendiri
2. Mampu memahami dan menjelaskan
3. Mampu memahami, menjelaskan, dan melaksanakan di bawah supervisi
4. Mampu memahami, menjelaskan, dan melaksanakan secara mandiri