Formulir Kredensial

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
TTK
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
NAMA LENGKAP (termasuk gelar) :

NIP/NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon / HP :
Email :
No.Ijazah :
No. STR :
No. SIP :
Tanggal Mulai Bekerja :
Jenjang Institusi Pendidikan Jurusan Tahun Lulus
Tingkat Pendidikan : Nama Institusi : Jurusan : Tahun :

1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
FORMULIR KREDENSIAL RADIOGRAFER RSIA BUAH HATI PAMULANG

PETUNJUK :
1. Radiografer mempunyai kompetensi untuk kewenangan klinis yang diminta.
2. Radiografer memberikan tanda (V) pada kolom yang diminta dan tanda (X) pada
kolom yang tidak diminta.
3. Setiap kewenangan klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
pendukung seperti sertifikat pelatihan atau sertifikat kompetensi, buku lembar kerja.
4. Radiografer menandatangani lembar permohonan pada bagian kolom di bawah.
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
DISETUJUI MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN

TIDAK
DIMINTAKAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL TANPA
DISETUJUI
Mandiri Supervisi KONTRAS
1. Melakukan pemeriksaan Radiografi
Cranium
Vertebrae Cervical
Vertebrae Thoracal/Thoracolumbal
Vertebrae Lumbal/Lumbosacral
Vertebrae Sacral/Coccyx
Thorax PA/AP, Lateral
Top Lordotik
Plain Abdominal (BNO)
Abdomen 3 Posisi
Pelvis AP
Nasal Bone
Sinus Paranasal
Digiti/Manus
Wrist Joint
Antebrachii
Humerus
(KEWENANGAN KLINIS) KREDENSIAL RADIOGRAFER RSIA BUAH HATI PAMULANG

Elbow Joint
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (2)

DISETUJUI TIDAK MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN
DIMINTAKAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL TANPA
Mandiri Supervisi DISETUJUI
KONTRAS
Shoulder Joint
Clavicula
Femur
Knee Joint
Cruris
Pedis/Digiti
Angkle Joint
(KEWENANGAN KLINIS) KREDENSIAL RADIOGRAFER RSIA BUAH HATI PAMULANG

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
Profesi
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
NAMA LENGKAP (termasuk gelar) :

NIP/NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon / HP :
Email :
No.Ijazah :
No. STR :
No. SIP :
Tanggal Mulai Bekerja :
Jenjang Institusi Pendidikan Jurusan Tahun Lulus
Tingkat Pendidikan : Nama Institusi : Jurusan : Tahun :

1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)
TENAGA KESEHATAN LAIN
RUMAH INDONESIA SEHAT HOSPITAL
Disetujui
Kewenangan Klinis
No Diminta Mandiri Supervisi Ket
Radiografer
(M) (S)
1 Melakukan pemeriksaan Radiografi

Cranium
Vertebrae Cervical
Vertebrae Thoracal/Thoracolumbal
Vertebrae Lumbal/Lumbosacral
Vertebrae Sacral/Coccyx
Thorax PA/AP, Lateral
7 Melakukan pemeriksaan Radiografi Top
Lordotik
Plain Abdominal (BNO)
Abdomen 3 Posisi
Pelvis AP
Nasal Bone
Sinus Paranasal
Digiti/Manus
Wrist Joint
Antebrachii
Humerus
Elbow Joint
Shoulder Joint
Disetujui
Kewenangan Klinis
Radiografer
(M) (S)

Clavicula
Femur
Knee Joint
Cruris
Pedis/Digiti
Ankle Joint
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi
Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan di luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Tangerang Selatan, ….
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain, Ketua Sub Komite Tenaga Kesehatan
Lain,
xxxx xxxx
Disetujui
Kewenangan Klinis
Analis Laboratorium
(M) (S)
1 Melakukan pengambilan sample
2 melakukan labeling
3 melakukan fiksasi
4 melakukan penyimpanan spesimen
5 Memilih/menentukan alat yang akan
digunakan
6 Menguji kelayakan alat
7 Memilih bahan/reagensia yang akan
digunakan
8 Membuat bahan/reagensia dengan

berbagai konsentrasi sesuai kebutuhan
9
Melaksanakan pemeriksaan hematologi
10
Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
11 Melaksanakan pemeriksaan serologi
12 Membersihkan peralatan
13 Melakukan kalibrasi peralatan
14 Melakukan penyimpanan peralatan dengan

benar
15 membuat hasil pemeriksaan
16
Memasukkan dan mengelompokkan data
17 Mengolah data
18 Menyajikan data
19 Mendeteksi secara dini keadaan spesimen

yang berubah
20 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat/reagensia
Mendeteksi secara dini bila muncul

21 penyimpangan dalam proses teknis
operasional
22
Menilai validitas rangkaian analisa/hasilnya
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi
Tangerang Selatan, 20 Januari 2023

Lain,
Riko Anggara, A.Md.Rad. Diliyana Elisa, Apt.

Disetujui
Kewenangan Klinis
Ahli Gizi
(M) (S)
1 Melakukan identifikasi pasien dengan

benar
2 Melakukan skrining gizi
Melakukan pengkajian/asesmen gizi

3 dengan benar dengan cara mengumpulkan
dan menilai data seperti antropometri,
biokimia, fisik/klinis, data riwayat makanan
gizi, data riwayat personal
4 Menegakkan diagnosa gizi dengan atau

tanpa komplikasi yang terdiri dari domain
asupan, klinis, maupun domain perilaku
Melakukan intervensi gizi (menentukan

tujuan intervensi, merencanakan diet yang
5 sesuai, mengimplementasikan diet, mampu
berkoordinasi dengan tenaga kesehatan
lain, mampu berkolaborasi dengan dokter
untuk menentukan akses makanan atau
mengusulkan jalur pemberian makanan
baik oral, enteral maupun parenteral,
menentukan siplemen zat gizi, jenis
suplemen makanan oral, enteral,
parenteral, mengusulkan dan menentukan
modifikasi makanan, mengetahui interaksi
obat dan makanan.
Melakukan monitoring dan evaluasi dengan

6 cara mengumpulkan data dampak
pemberian intervensi, membandingkan
data terhadap capaian dan tujuan
intervensi pada semua kasus, melkaukan
evaluasi terhadap tujuan dan tindak lanjut
apabila intervensi belum tercapai.
7 Merancang standar diet khusus sesuai
dengan kebutuhan dan diet pasien
8 Melkaukan edukasi/konseling gizi pada

pasien
9 Memberikan penjelasan dan komunikasi
status gizi kepada pasien
10 Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
11 Menjadi tim kesehatan dietisien pada kasus
sulit
12 Melakukan pengelolaan distribusi makanan
pasien rawat inap
Mengkoordinasikan dan memodifikasi

13 kegiatan pelayanan gizi di antaran pemberi
pelayanan
14 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi

standar makanan untuk memenuhi
kebutuhan gizi yang dianjurkan.
Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi

15 pada dokumen medik baik kasus komplikasi
atau non komplikasi
16 Menjaga dan memelihara peralatan, APD
dan alat kantor dengan baik
17 Melakukan hand hygiene sebelum dan
setelah pelayanan gizi
18
Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
Membuat permintaan makanan pasien

19 rawat inap sesuai dengan diet dan
kebutuhan pasien
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi

Lain,
Disetujui
Kewenangan Klinis
Fisioterapis
(M) (S)
Analisa ilmu sebagai dasar praktik :

1 Kemampuan analisa ilmu mrni, ilmu sosial,
dan ilmu perilaku sebagai dasar
pengetahuan fisioterapi dan
mengintegrasikannya dalam praktik
a. Analisa pola perkembangan manusia baik

yang normal maupun abnormal
b. Analisa struktur tubuh manusia baik yang

normal ataupun abnormal sepanjang daur
kehidupan
c. Analisa fisiologi tubuh manusia baik
normal maupun abnormal
d. Analisa gerak dan fungsi normal
e. Analisa gerak dan fungsi patologis
f. Analisa gaya hidup sehat individu dan
masyarakat
g. Memahami secara umum pelayanan

medis dan pembedahan
h. Memahami sistem kesehatan nasional
i. Memahami dimensi psikososial dalam

pelayanan kesehatan dan kerja pelayanan
kesehatan
Analisis dan sintesis kebutuhan pasien/klien

2 : Kemampuan melakukan pendekatan
terhadap pasien/klien dalam upaya
melakukan asuhan fisioterapi mulai dari
pendekatan kepada pasien secara holistik
sampai pada respon pasien/klien
a. Mampu melakukan pendekatan secara
empati
b. Mampu menunjukkan pendekatan
holistik
c. Merencanakan asesmen terhadap
pasien/klien
Disetujui
Kewenangan Klinis
Fisioterapis
(M) (S)
d. Mengumpulkan dan mengkaji ulang
informasi yang relevan
e. Melakukan pemeriksaan riwayat

penyakit dengan menggunakan alasan klinis
f. melakukan pemeriksaan fisik dengan

menggunakan metoda dan teknik yang
relevan
g. Menganalisis dan menginterpretasikan
hasil asesmen
Merumuskan diagnosa fisioterapu :

3 Kemampuan merumuskan diagnosa
fisioterapi baik yang aktual maupun
potensial
a. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang

berkaitan dengan kondisi musculoskeletal
b. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang

berkaitan dengan kondisi neuromuskular
c. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang

berkaitan dengan kondisi kardiovaskular
d. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang

berkaitan dengan kondisi integumen
Perencanaan tindakan fisioterapi:

4 Kemampuan merencanakan tindakan
fisioterapi
a. Mengkomunikasikan perencanaan
tindakan fisioterapi kepada pasien dan
pihak berkepentingan
b. Mengidentifikasi dan menyusun
rencanan tindakan fisioterapi
5 Intervensi fisioterapi: Kemampuan

mengimplementasikan dan memodifikasi
tindakan fisioterapi yang efektif dan efisien
Disetujui
Kewenangan Klinis
Fisioterapis
(M) (S)
a. Mengimplementasikan dan memodifikasi
tindakan fisioterapi
b. Memastikan keamanan personal pasien
c. Mengorganisasikan dan mengefisiensikan

pelayanan fisioterapi
d. Memahami alasan rasional pemilihan
tindakan fisioterapi
e. Mampu menerapkan proses intervensi
fisioterapi terpilih
6 Evaluasi dan re evaluasi : Kemampuan
melakukan evaluasi dan reevaluasi
a. Mengevaluasi hasil intervensi fisioterapi
b. Mereevaluasi dan memodifikasi respom

yang sesuai dengan alasan klinik
Kemampuan komunikasi dan koordinasi

7 yang efisien dan efektif : kemampuan
berkomunikasi verbal dan non verbal serta
berkoordinasi dengan pasien dan tenaga
lain dan juga mengakses perkembangan
ilmu pengetahuan dna teknologi yang
terkait dengan fisioterapi
a. Menggunakan teknik komunikasi dan

koordinasi terminologi yang benar dan
tepat
b. Menfasilitasi kelompok yang dinamis
c. menggunakan komunikais yang tepat
d. Menggunakan kemampuan wawancara

dengan pasien dan tenaga lain
Disetujui
Kewenangan Klinis
Fisioterapis
(M) (S)
e. Menginterpretasikan hasil komunikasi

dengan pasien dan pihak yang
berkenpentingan
f. Memberikan informasi kepada pasien
dan pihak yang berkepentingan
g. Mengenali hambatan dalam komunikasi

dan modifikasi yang sesuai dengan yang
diperlukan dalam praktik
h. Melakukan evaluasi komunikasi yang
efektif
Penerapan prinsip manajemen dalam

8 praktik fisioterapi : Kemampuan
memberdayakan sumberdaya waktu,
bersikap profesional dan berpartisipasi aktif
dalam program pelayanan kesehatan
a. Memerlukan keterampilan manajemen
pelayanan fisioterapi
b. menunjukkan sikap profesional sebagai
seorangfisioterapis
c. Berperan serta dalam merumuskan dan

menetapkan kebijakan, perencanaan
program dan melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan sebagai tim terpadu
sesuai dengan sistem pelayana kesehatan
d. Memelihara keakuratan, kelengkapan
dan kebenaran laporan
e. Mencatat hasil temuan
Tanggung jawab terhadap masyarakat dan

9 profesi: Kepatuhan terhadap hukum,
berperan pada kesehatan masyarakat,
memahami konsep peningkatan mutu,
menjalankan praktik dengan landasan etika
profesi sesuai dengan kewenangan yang
dimilikinya
Disetujui
Kewenangan Klinis
Fisioterapis
(M) (S)
a. Patuh terhadap aturan hukum
b. Berperan pada kesehatan masyarakat
c. Dipahaminya konsep peningkatan mutu

d. Implementasi kegiatan praktek yang
beretika
e. Implementasi praktik yang otonom
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi

Lain,

Disetujui
Kewenangan Klinis
Perekam Medis
(M) (S)
1 Menyeleksi rekam medis incomplete
2 Menyisipkan slip lembar kekurangan
3 membuat laporan incomplete
4 Identifikasi data untuk analisa kuantitatif
rekam medis
5 klasifikasi data untuk analisa kuantitatif
rekam medis
memilih, mengkode dan mengindeks

6 seluruh diagnosa penyakit pasien rawat
jalan sesuai buku pedoman yang telah
ditentukan
Memberi kode dan indeks penyakit dan

7 kode tindakan medis dan kematian pasien
rawat inap sesuai buku pedoman yang
telah ditentukan
Memberi kode dan indeks tindakan medis
8 pasien erawat jalan sesuai dengan buku
pedoman yang ditentukan
Memberi kode dan indeks tindakan medis

9 pasien rawat inap sesuai buku pedoman
yang ditentukan
Memproses permintaan surat keterangan

10 medis baik untuk pengadilan maupun non
pengadilan
11 Memproses pembuatan resume/abstraksi
Rekam Medis
12 Mensortir rekam medis rawat jalan
Menyimpan rekam medis rawat jalan dan

13 menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat
diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan
Menyimpan rekam medis rawat jalan

14 inaktif yang bernilai guna dengan media
tertentu
15 Menyeleksi rekam medis yang akan

disusutkan dalam rangka proses retensi
16 Membuat daftar pertelaan rekam medis
yang akan disusutkan
Disetujui
Kewenangan Klinis
Perekam Medis
(M) (S)
17 Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan

sebagai dasar pengambilan keputusan, baik
pihak intern maupun sarana pelayanan
kesehatan ekstern
18 Membuat laporan sebagai dasar
pengambilan keputusan
19 Membuat usulan bentuk formulir untuk

pengolahan data kegiatan pelayanan medis
dan panduan pengisiannya
20 Mengumpulkan data untuk penyusunan

laporan cakupan pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan
mengumpulkan data penyakit dan tindakan

21 medis untuk penyusunan laporan
morbiditas dan mortalitas pasien rawat
inap
22 mengumpulkan data penyakit menular

untuk penyusunan laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat jalan
23 Menyusun laporan mutu pelayanan pada

sarana pelayanan kesehatan/statistik RS
24 Menyusun laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat jalan
25 Menyusun laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat inap
Menyusun laporan morbiditas dan

26 mortalitas penyakit menular pasien rawat
jalan
Menyusun laporan morbiditas dan

27 mortalitas penyakit menular pasien rawat
inap
Keterangan :
M : Mandiri
Disetujui
Kewenangan Klinis
Perekam Medis
(M) (S)
S : Supervisi

Lain,

Disetujui
Kewenangan Klinis
Apoteker
(M) (S)
1 Upaya Penggunaan Obat Rasional

(Pemantauan Terapi Obat/PTO), Penelusuran
Riwayat Pengobatan, Rekonsiliasi Obat
2 Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi
3 Farmakovigilans (MESO)
4 Evaluasi Penggunaan Obat
Pelayanan Farmasi Klinis berbasis biofarmasi

5 farmakokinetik (pemantauan kadar obat
dalam darah)
6 Penyiapan sediaan farmasi
7 Penyerahan Sediaan Farmasi dan alat
kesehatan
8 Penyediaan Informasi sediaan farmasi dan
alat kesehatan
9 Seleksi bahan baku, sediaan farmasi dan alat

kesehatan (pemilihan sediaan farmasi)
10 Perencanaan Sediaan farmasi
11 Pengadaan Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan

Alat Kesehatan
12 Penyimpanan dan Pendistribusian bahan

baku, sedaian farmasi dan alat kesehatan
13 Pemusnahan dan penarikan bahan baku,
sediaan farmasi dan alat kesehatan
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
di luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut
Lain,

Disetujui
Kewenangan Klinis
TTK
(M) (S)
1 Melaksanakan prediksi perhitungan sediaan

farmasi dan alat kesehatan
2 Melaksanakan fungsi pengadaan sediaan
3 Melaksanakan fungsi penyimpanan sediaan
4 Melaksanakan fungsi pendistribusian
sediaan alat farmasi dan alkes
Membantu fungsi monitoring proses

5 manajemen suplai sediaan farmasi dan
alkes
6 Melaksanakan identifikasi resep
7 Membantu pengkajian resep
8
Melaksanakan pengadministrasian resep
9 Melaksanakan penyimpanan obat
10 Membantu melaksanakan penghitungan
dosis
11 Melaksanakan penimbangan obat dengan
benar dan tepat
12
Melaksanakan pembuatan obat racikan
13 Melaksanakan penyetokan obat
14 Membuat etiket dan label obat
15 Melaksanakan pengecekan ulang obat

berdasarkan resep
16 Melaksanakan pengemasan obat
17 Melaksanakan penyerahan obat
18 Membantu apoteker dalam pemberian

informasi obat
19 Membantu apoteker dalam pengkajian
farmakologi
20 Membantu dalam hal monitoring efek
samping obat
21 Membantu melaksanakan pengkajian profil
pengobatan pasien
22 Membantu melaksanakan pengkajian
terjadinya KNC/KTD pelayanan farmasi
Disetujui
Kewenangan Klinis
TTK
(M) (S)
23 Membantu melaksanakan pemusnahan

obat yang tidak digunakan
24 Melaksanakan pemusnahan dokumen
farmasi
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi

Lain,

Disetujui
Kewenangan Klinis
Kesling
(M) (S)
1 Melakukan pengambilan sample air limbah
2 Melakukan pengambilan sample air bersih
3 Melakukan pengambilan sample makanan
Melakukan pengawasan dan pengelolaan

4
limbah padat rumah sakit
Melakukan pengawasan dan pengelolaan
5
limbah cair rumah sakit
6 Menganalisa hasil baku mutu limbah cair
Menganalisa dan mencari pemecahan

7 masalah tentang pengolahan limbah rumah
sakit
Membuat laporan ke dinas terkait seperti

8
DLH
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi

Lain,

Disetujui
Kewenangan Klinis
ATEM
(M) (S)
Melakukan perencanaan alat
1
kesehatan/kedokteran
Melakukan pemasangan/instalasi alat
2
Melakukan pemeliharaan alat
3
Melakukan perbaikan alat
4
Melakukan pengukuran/kalibrasi alat
5
Melakukan pengembangan dan rancang

6
bangun alat kesehatan/kedokteran
Melakukan analisa teknis alat

7
Keterangan :
M : Mandiri
S : Supervisi

Lain,

Formulir Kredensial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Kredensial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA LENGKAP (termasuk gelar) :

Jenjang Institusi Pendidikan Jurusan Tahun Lulus

Tingkat Pendidikan : Nama Institusi : Jurusan : Tahun :