PROGRAM KERJA INSTALASI RADIOLOGI

KLINIK RUMAH SAKIT SANTA

ELISABETH SEI LEKOP TAHUN 2023

Kav. Sungai Lekop RT 001 RW 013, Sagulung

Telp. (0778) 3850 268,
E-mail: stelisabeth_slekop@yahoo.com
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan petunjuk-Nya sehingga

penyusunan Program Kerja Pelayanan Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop

untuk tahun 2023 dapat dibuat dan diselesaikan tepat pada waktunya.

Proses penyusunan Program Kerja Pelayanan Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth

Sei Lekop ini melibatkan unit terkait di rumah sakit. Dengan telah disusunnya program kerja ini

diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan radiologi kepada pasien yang datang berobat ke

rumah sakit terutama dalam hal pelayanan radiologi (sebagai sarana penunjang yang memiliki

standard).

Akhirnya kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak atas bantuan dan perhatian yang

telah diberikan dalam penyusunan Program Kerja Pelayanan Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa

Elisabeth Sei Lekop .

Semoga Tuhan yang Maha Kuasa senantisa memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita

sekalian dalam melaksanakan tugas ini.

Amin.

Terimakasih

Disusun oleh

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.....................................................................................................................i

I Pendahuluan........................................................................................................................1

II Latar Belakang....................................................................................................................1

III Tujuan..................................................................................................................................1

IV Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan...........................................................................1

V Cara Melaksankan Kegiatan.............................................................................................7

1 Sumber Daya Manusia............................................................................................7

2 Fasilitas atau Peralatan............................................................................................9

3 Mutu Pelayanan.....................................................................................................10

4 Keselamatan pasien...............................................................................................12

5 Keselamatan Kerja................................................................................................14

6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi..................................................................14

7 Managemen Risiko................................................................................................16

VI Sasaran..............................................................................................................................17

VII Jadwal Pelaksanaan.........................................................................................................19

VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegitan Dan Pelaporan.............................................................20

IX Pencatatan Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan.............................................................21

X Penutup.............................................................................................................................21
I. Pendahuluan

Citra rumah sakit yang baik merupakan sarana marketing yang paling efektif. Oleh karena itu
untuk mengembangkan rumah sakit salah satu upaya yang harus menjadi prioritas adalah
menumbuhkan kepercayaan konsumen bahwa dengan berobat ke Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima sesuai dengan standar pelayanan terkini
tanpa ada kesulitan dan biaya yang tidak diperlukan akibat prosedur diagnostik atau terapi yang
berlebihan. Agar pelayanan yang baik tersebut dapat tercapai dan bertahan lama maka rumah sakit
harus membangun sistem pelayanan yang baik dan tidak bergantung pada salah satu instalasi atau
dokter tertentu. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus diupayakan agar bersifat komprehensif
dengan melibatkan tim dokter dari berbagai bidang spesialis di dukung oleh sarana diagnostik yang
baik serta sarana pelayanan penunjang lainnya.
Instalasi radiologi rumah sakit adalah suatu fasilitas di rumah sakit tempat penyelenggaraan
semua kegiatan pekerjaan radiologi klinis yang ditujukan untuk keperluan rumah sakit itu sendiri.
Salah satu komponen penting dalam pelayanan kesehatan adalah hasil pemeriksaan radiologi sangat
diperlukan dalam menegakkan diagnosa karena itu hasil pemeriksaan radiologi harus selalu
terjamin mutunya. Agar mutu pelayanan radiologi semakin baik maka perlu didukung dengan
adanya sumber daya manusia yang cukup dan kompeten, fasilitas peralatan radiologi yang
memadaidan layak pakai tersedia di rumah sakit. Disamping itu perlu diperhatikan Pencegahan dan
Pengendalian Insfeksi, Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kerja, Pengendalian Mutu,
Managemen Risiko Instalasi Radiologi.

II. Latar Belakang

Pelayanan radiologi merupakan sarana penunjang kesehatan sehingga perlu menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan. Pelayanan radiologi merupakan pelayanan kesehatan yang
menggunakan alat dengan sumber radiasi pengion sehingga penggunaan alat tersebut mempunyai
dua sisi yang saling berlawanan yaitu berguna untuk menegakkan diagnosa, disisi lain akan sangat
berbahaya apabila penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol. Terlebih apabila dilakukan oleh
tenaga yang tidak kompeten atau bukan radiografer dan spesialis radiologi. Untuk itu setiap
pengguna atau pelaksana pelayanan radiologi harus senantiasa menjamin mutu pelayanan yaitu
harus tepat dan aman baik bagi pasien, pekerja maupun lingkungan sekitarnya. Kini saatnya semua

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei

Lekop
1
 individu yang terkait dalam pelayanan radiologi mulai memikirkan, membuat, menerapkan dan
melaksanakan sistem keselamatan pasien, sehingga pelayanan radiologi (radiodiagnostik)
tidakhanya mampu memberikan pelayanan dan hasil layanan yang bermutu tinggi tetapi juga
memberikan kepastian terwujudnya keselamatan pasien (pasien safety). Kualitas pelayanan
kesehatan dibidang radiologi tidak saja ditentukan oleh kualitas sumber daya manusia tetapi juga
sangat ditentukan oleh kualitas peralatan yang digunakan. Oleh sebab itu kemampuan pengelolaan
dan pemeliharaan khususnya peralatan radiologi sangat menentukan kualitas hasil pelayanan yang
diberikan.
Pengelolaan tersebut diatas meliputi:
1. Pemilihan dan pembelian peralatan
2. Inventarisasi peralatan
3. Inspeksi dan testing peralatan
4. Kalibrasi dan perawatan peralatan
5. Monitoring dan tindak lanjut
Dengan adanya pegelolaan hal tersebut diatas diharapkan untuk selalu melakukan
pendokumentasian yang adekuat untuk semua testing perawatan dan kalibrasi peralatan. Instalasi
Radiologi Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop merupakan salah satu pelayanan dibidang
penunjang medis dalam menegakkan diagnosa. Maka diperlukan program pengelolaan sarana
prasarana dan peralatan yang baik.

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa
Elisabeth Sei Lekop sehingga tujuan program dapat tercapai dengan baik.
2. Tujuan Khusus
a. Menciptakan dan meningkatkan kualitas mutu pelayanan radiologi yang berkualitas
dengan menerapkan praktek radiologi yang baik (good radiology practice)
sehinggameningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pada pasien di instalasi radiologi.
b. Memastikan semua karyawan radiologi mengetahui efek risiko akibat paparan radiasi
sehingga dapat meminimalisasi risiko paparan radiasi dan terhindar dari bahayakecelakaan
kerja.

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei

Lekop
2
 c. Memastikan agar peralatan radiologi dapat berhasil dan berdayaguna untuk melayani
masyarakat yang membutuhkan pelayanan radiologi.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Jenis kegiatan yang akan dilakukan dalam program kerja instalasi radiologi selama tahun 2022
adalah
1. Sumber Daya Manusia
2. Fasilitas dan peralatan
3. Mutu pelayanan
4. Keselamatan pasien
5. Keselamatan kerja (K3)
6. Pencegahan dan Pengendalian Insfeksi
7. Manajemen Risiko
Rincian kegiatan sebagai berikut
1. Sumber Daya Manusia
Peningkatan sumber daya manusia yang kompeten di bidangnya untuk menjaga kualitas kerja,
dilakukan dengan cara refreshment ulang tentang standart prosedur operasional, recrutmen
karyawan baru dan pemberian materi untuk staf baru di instalasi radiologi termasuk pelatihan
internal dan pelatihan external, penilaian kinerja karyawan melalui matrix yang dinilai setiap
bulan untuk semua staf dan dilakukan evaluasi bagi karyawan baru melalui penilaian mulai
dari nol bulan, tiga bulan, enam bulan sampai sembilan bulan sebelum karyawan tersebut
menjadi karyawan tetap agar kualitas kinerja karyawan tersebut tetap baik. Dan untuk
orientasi khusus dimana ada pengenalan ruangan radiologi antara lain kebersihan, cara
memakai alat –alat yang digunakan radiologi, cara menggunakan komputerisasi medifras dan
meningkatkan ilmu pengetahuan yang berhubung dengan radiologi.
2. Fasilitas atau peralatan radiologi
Pemeliharaan fasilitas dan alat radiologi yang bertujuan untuk memastikan bahwa fasilitas
tersebut terpelihara dengan baik sehingga layak untuk digunakan.
Langkah-langkah pemeliharan fasilitas tersebut sebagi berikut:
a. Kalibrasi harian yang dilakukan oleh staf radiologi untuk memastikan alat
berfungsidengan baik.
b. Kalibrasi yang dilakukan oleh pihak luar yang sudah memiliki sertifikasi dari BAPETEN
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop
3
 dengan tujuan untuk memastikan hasil keluaran sinar-X sesuai dengan penggunaan di
lapangan. Kalibrasi dilakukan sekali dalam setahun.

c. Uji kesesuaian yang dilakukan oleh pihak luar yang sudah memiliki sertifikasi dari
BAPETEN dengan tujuan untuk memastikan kelayakan alat masih berfungsi dan sesuai
dengan peraturan pemerintah. Uji kesesuaian dilakukan sekali dalam empat tahun.
d. Penggadaan alat yang bertujuan untuk menambah kualitas pelayanan dalam bidang
radiodiagnostik dan imaging. Contohnya : ( Mobile X-Ray ) perlu dievaluasi kembali pada
tahun 2023 nanti jika ada peningkatan jumlah pasien ICU / NICU.
e. Pengembangan untuk menggunakan CD bagi setiap pemeriksaan diradiologi
3. Mutu pelayanan
Indikator mutu yang sudah ditetapkan di instalasi radiologi baik mutu internal maupun mutu
external harus dijalankan dan dievaluasi setiap bulan oleh PIC data bersama dengan kepala
ruangan yang sudah di pilih untuk dilaporkan kepada komite mutu rumah sakit. Termasuk
juga mutu pemeriksaan point of care testing (POCT) dalam lingkungan rumah sakit.
a. Pemantapan indikator mutu
1. Pemantapan Indikator Mutu Internal yaitu setiap bulan dilakukan pengumpulan data
yang dilakukan oleh PIC data bersama dengan kepala ruangan untuk mengetahui mutu
pelayanan radiologi setiap bulan dan di lakukan evaluasi yang akan di serahkan kepada
komite mutu rumah sakit. Indikator mutu radiologi Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop adalah : Waktu Tunggu Hasil Expertise ≤ 180 Menit.

2. Pemantapan Mutu Internal (PMI) yaitu Kegiatan pemantapan mutu yang dilakukan
secara rutin atau setiap hari oleh petugas radiologi dan juga elektromedis untuk semua
alat. Pemantapan mutu Internal terdiri dari:
a. Kalibrasi Harian
b. Maintenance Bulanan
3. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yaitu Kegiatan pemantapan mutu yang dilakukan
secara periodik oleh pihak luar (pemerintah atau swasta) yang telah terakreditasi untuk
menilai peralatan radiologi layak digunakan atau tidak seperti: Radiography Umum X-
Ray Konvensional dan Ultrasonography. Pemantapan mutu eksternal terdiri dari :
a. Uji Kesesuaian
b. Kalibrasi

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei

Lekop
4
 c. Inspeksi
d. Perizinan
4. Mutu rujukan yaitu untuk mengevaluasi ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
Indikator mutu kontrak Waktu Tunggu Hasil Expertise ≤ 180 Menit.
radiologi rujukan dengan cara:
a. Melakukan pengumpulan hasil pemeriksaan yang dirujuk ke radiologi rujukan
b. Melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap hasil radiologi rujukan.
4. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien di instalasi radiologi dilakukan dengan cara pemantauan identifikasipasien
serta penggunaan alat-alat modalitas sumber radiasi dan penggunaan kontras media.
a. Modalitas dengan sumber radiasi sinar-X
Hindari manipulasi pasien pada saat posisioning terutama pada pasien dengan klinis
trauma capitis, fraktur columna vertebralis, trauma tumpul abdomen dan thoraks, fraktur
ekstremitas dengan pemakaian peralatan traksi.
b. Pemakaian bahan kontras radiografi
1. Harus ada informed consent sebelum dilakukan penyuntikan bahan kontras
2. Harus ada pemeriksaan laboratorium yaitu fungsi ginjal (ureum dan creatinin)
3. Gunakan bahan kontras yang relatif aman
4. Harus dilakukan oleh dokter atau dalam pengawasan dokter
5. Ada standar kedaruratan medik radiologi
6. Meminimalisasi dosis radiasi.
7. Pengaturan luas lapangan penyinaran yang diatur sedemikian rupa sehingga cukup
seluas obyek yang diperiksa.
8. Pengaturan faktor eksposi yang tepat.
9. Pada setiap pasien wanita sebelum dilakukan pemeriksaan harus ditanya apakah
sedang hamil atau tidak, apabila sedang dalam keadaan hamil diminta pertimbangan
dari dokter yang merujuk apakah perlu atau tidak dilakukan tindakan tersebut dengan
persetujuan pasien tersebut.
10. Semua pemeriksaan atau tindakan radiologi harus dilakukan apabila ada permintaan
dari dokter yang pengirim dan dilengkapi dengan catatan klinis yang jelas sehingga
dapat dikerjakan sesuai dengan standar prosedur operasional yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten.
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop
5
 5. Keselamatan kerja
a. Keselamatan kerja di instalasi radiologi dengan menggunakan alat pelindung diri ( Proteksi
Radiasi ) yang baik dan benar.

b. Bekerja di ruang operator atau berada di balik perisai (shilding) yang terbuat dari PB.
c. Pengaturan waktu paparan radiasi diminimalkan yaitu kV dan mAS untuk
menghindari dosis radiasi yang di terima oleh pasien, pekerja dan lingkungan sekitar.
d. Pemasangan stiker tanda bahaya radiasi pada setiap pintu pemeriksaan, lampu merah harus
selalu menyala pada saat melakukan tindakan.
e. Pemeriksaan radiologi hanya boleh di lakukukan atas permintaan dokter yang merujuk.
6. Pencegahan dan Pengendalian Insfeksi
Pencegahan dan pengendalian insfeksi di instalasi radiologi meliputi pemantauan terhadap:
a. Kebersihan lingkungan
b. Pemilahan sampah
c. Pemakaian APD
d. Hand Hygiene
e. Kesehatan karyawan
7. Manajemen Risiko
a. Manajemen risiko instalasi radiologi yaitu untuk meminimalkan potensi bahaya radiasi
bagi pekerja dan pasien yang berada lingkungan radiologi.
b. Membuat laporan insiden atau risk register
c. Pelaksanaan identifikasi risiko tinggi
d. Analisa dan tindak lanjut hasil insiden dan risk register.

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei

Lekop
6
 V. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Sumber Daya Manusia (SDM)
Kegiatan Tujuan Langkah-langkah kerja Target waktu Rencana Tempat Pelaksana dan
anggaran pelaksanaan peserta
Penambahan Untuk memenuhi 1. Buat surat permintaan kebutuhan Sesuai Tanpa biaya Radiologi Pelaksana :
karyawan tenaga sesuai tenaga HRD dengan persetujuan kebutuhan Ka Instalasi
baru dengan kebutuhan Wadir Pelayanan Medis bekerjasama
(recruitmen berdasarkan beban 2. Wawancara bersama HRD dengan HRD
Karyawan) kerja 3. Ujian praktek
4. Jika lulus, karyawan baru dibina Peserta : karyawan
selama 3 bulan baru radiologi
Orientasi Untuk membekali 1. Informasikan kepada staf radiologi Saat ada Tanpa biaya Radiologi Pelaksana: Ka.
umum karyawan baru dua hari sebelumnya tentang waktu karyawan instalasi dan staf
dan sebelum bekerja di orientasi. baru radiologi yang
Orientasi rumah sakit 2. Siapkan materi termasuk daftar ditunjuk.
Khusus terutama di hadir
instalasi radiologi 3. Lakukan orientasi. Peserta: karyawan
4. Buat arsip untuk berkas orientasi. baru radiologi
Evaluasi Untuk 1. Sebelum formulir penilaian Saat ada Tanpa biaya Radiologi Pelaksana:
kinerja meningkatkan diberikan karyawan tersebut di karyawan karyawan baru,
karyawan kinerja karyawan panggil oleh HRD untuk baru kepala ruangan dan
Berdasarkan sebelum diterima memastikan. wadir pelayanan
penilaian Nol menjadi karyawan 2. Formulir penilaian akan di berikan medis.

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 7
bulan, tiga tetap. kepada karyawan tersebut untuk
bulan, enam dinilai diri sendiri dan kepala
Bulan ruangan yang selanjutnyadi nilai Peserta: karyawan
sembilan oleh wadir pelayanan medis. baru Radiologi
bulan 3. Hasil penilaian diserahkan oleh
kepada kabagian HRD
Pelatihan Untuk 1. Informasikan kepada staf radiologi Mengikuti Menyesuaik Sesuai Pelaksana: Rumah
Internal meningkatkan sebelumnya tentang waktu program an dengan undangan Sakit Santa
Radiologi pengetahuan pelatihan. diklat RS diklat Elisabeth Sei Lekop
tentang situasi
internal RS 2. Semua staf radiologi Peseta: staf
radiologi
Pelatihan Untuk 1. Informasikan ke staf radiologi Sesuai 15.000.000 Sesuai Staf radiologi yang
Eksternal meningkatkan bahwa ada seminar radiologi dengan dengan dipilih secara
pemahaman ilmu 2. Satu bulan sebelum pelaksanaan jadwal acara bergantian.
radiologi yang seminar ajukan permohonan izin seminar yang seminar
selalu update untuk diikutsertakan seminar ada ( sekali
tersebut. setahun )
3. Tentukan staf yang akan mengikuti
pelatihan atau seminar secara
bergantian
4. Ajukan permohonan dana yang
dibutuhkan.
5. Konfirmasikan kembali kepada

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 8
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 9
 panitia pelaksana mengenai teknis
pelaksanaan seminar.
6. Izinkan staf untuk mengikuti
seminar selama hari yang telah
ditentukan.
Pemeriksaan Untuk memastikan 1. Mengajukan surat permintaan Sesuai 2.000.000 Sesuai Semua staf radiologi
kesehatan staf radiologi yang medical chekup kepada bagian dengan dengan
bekerja di medan HRD diketahui oleh wadir jadwal ketepatan
radiasi pelayanan medis waktu
dalam keadaan 2. HRD menurunkan surat ke bagian pemeriksaa
sehat karena akibat radiologi dan dokter yang n
pekerjaan yang bersangkutan sebelumnya
dilakukannya 3. Lakukan pemeriksaan kesehatan
tahunan
2. Fasilitas atau Peralatan
Pemeliharaan Memastikan 1. Insfeksi harian yang dilakukan oleh Setiap hari Radiologi IPSRS dan rekanan
Alat alat terpelihara staf radiologi untuk keakurasian dan setiap dari masing masing
dengan baik hasil. bulan alat
2. Maintenance bulanan yang Berdasarkan
dilakukan oleh staf IPSRS untuk program
memastikan alat berfungsi dengan IPSRS rumah
baik. sakit
3. Lakukan servis alat jika pada proses

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 10
 kalibrasi ditemukan alat yang sudah
harus diservis
4. Lakukan pengajuan permohonan
servis ke bagian tekhnisi ( IPSRS )
Kalibrasi Alat Untuk 1. Lakukan pengajuan permohonan Setiap hari 2.000.000 Radiologi IPSRS dan rekanan
memastikan kalibrasi melalui (IPSRS) dan setiap dari masing masing
hasil keluaran 2. IPSRS menghubungi pihak yang bulan alat
alat sesuai sudah bekerjasama dengan RS Berdasarkan
dengan 3. Tentukan jadwal kalibrasi program
penggunaan di berdasarkan waktu pihak kedua IPSRS rumah
lapangan 4. Dokumentasikan hasil kalibrasi sakit
tersebut ( IPSRS )

Uji Kesesuaian 15.000.000

Jika
dibutuhkan
3. Mutu Pelayanan

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 11
 Kontrol Mutu Untuk Melakukan control mutu setiap hari Tanpa biaya Radiologi PIC Data dan
Internal memastikan yaitu : kepala instalasi
(PMI) setiap pelayanan 1. Kalibrasi alat harian sebelum alat di Pelaksanaan radiologi
yang diberikan gunakan. setiap hari
sesuai mutu dan 2. Lakukan pelaksanaan, pelaporan Pelaporan
pasien mendapat dan evaluasi terhadap control mutu setiap bulan
pelayanan yang tersebut
prima
Kontrol Mutu Untuk 1. Melakukan permohonan insfeksi Insfeksi 2.000.000 Radiologi Managemen RS dan
Eksternal memastikan alat ke BAPETEN melalui sistem setiap tahun PPR Rumah Sakit
(PME) keselamatan Balis Infara
pekerja, pasien, 2. Melakukan pengurusan izin
dan lingkungan operasional radologi melalui sistem Dan pada
sekitar radiologi OSS rumah sakit saat izin telah
bebas dari risiko 3. Melakukan pengurusan izin semua berakhir
bahaya radiasi. alat yang ada di radiologi ke
BAPETEN melalui Balis
Online.
Kontrol Mutu Mengevaluasi 1. Lakukan pengumpulan hasil Setiap hari Sesuai Radiologi Staf radiologi
Radiologi ketelitian dan pemeriksaan yang dirujuk ke dengan
rujukan ketepatan hasil radiologi rujukan harga
pemeriksaan 2. Lakukan evaluasi dan verifikasi pemeriksaan
radiologi terhadap hasil rujukan. radiologi
rujukan. rujukan

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 12
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 13
4. Keselamatan Pasien
Modalitas sumber Untuk Hindari manipulasi pergerakan pasien Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
radiasi menghindari pada saat posisioning.
pergerakan Hindari pengulangan foto
terhadap pasien Lakukan tindakan setelah pasien
dalam keadaan nyaman
Pemakaian bahan Untuk 1. Dilakukan pemeriksaan radiologi Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
kontras radiografi mencengeh yaitu fungsi ginjal (ureum dan
terjadinya alergi creatinin)
terhadap 2. Lakukan informed consent sebelum
kontras media dilakukan penyuntikan bahan
kontras
3. Gunakan bahan kontras yang relatif
aman
4. Harus dilakukan oleh dokter atau
dalam pengawasan dokter
5. Ada standar kedaruratan medik
radiologi
6. Pengaturan faktor eksposi yang
tepat.
Identifikasi Memastikan 1. Melakukan identifikasi pasien pada Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
pasien keselamatan semua tahap pelaksanaan
dan keamanan pemeriksaan

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 14
 pasien. 2. Pencatat hasil identifikasi pada
buku register harian
Tindakan Untuk 1. Pemakaian teknik kv rendah untuk Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
pemeriksaan mengurangi mengurangi radiasi yang diserap
berdasarkan dosis radiasi pasien.
anjuran dokter akibat tindakan 2. Jarak fokus kepasien tidak boleh
pemeriksaan terlalu dekat
radiologi yang 3. Daerah yang disinari harus sekecil
diberikan mungkin
4. Organ reproduksi dilindungi
semaksimal mungkin.
5. Pasien yang sedang hamil terutama
usia kandungan pada trismester
pertama tidak boleh dilakukan
pemeriksaan radiologi kecuali atas
pertetujuan dua belah pihak antara
pasien (keluarga pasien) dengan
dokter pengirim dan di lakukan
informed consent
6. Selama penyinaran berlangsung
posisi petugas berada di belakang
tabir radiasi.
7. Pintu pemeriksaan ditutup dan

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 15
 lampu merah peringatan dinyalakan
disaat pemeriksaan berlangsung.
8. Selama pemeriksaan berlangsung
tidak boleh ada orang lain masuk
kecuali petugas atau keluarga yang
membutuhkan bantuan.
5 Keselamatan Kerja
Ketersediaan Untuk 1. Membuat permintaan kebutuhan Setiap bulan 500.000 Radiologi Staf Radiologi
Alat Pelindung menjamin APD.
Diri (APD) keselamatan 2. Pemantauan pemakaian APD
kerja dengan benar
3. Dilakukan evaluasi kertersediaan
APD
Pemeliharaan alat Untuk 1. Dilakukan pengecekan oleh team Berdasarkan Radiologi Team ME RS
keselamatan menjamin fasilitas rumah sakit program
seperti APAR kelayakan 2. Pengantian APAR IPSRS rumah
pemakain sakit
6 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
Pemakaian Alat Untuk 1. Lakukan sosialisasi terhadap Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
Pelindung Diri mencegah dan pemakaian APD
(APD) mengurangi 2. Sediakan alat pelindung diri dan
penyebaran fasilitas untuk keselamatan kerja
infeksi akibat 3. Pemantauan pemakaian APD

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 16
 tindakan
Kebersihan Untuk Lakukan kebesihan Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
lingkungan mencegah lingkungan sekitar
penularan
infeksi
nasokomial
Pemilahan Untuk Lakukan pemilahan sampah setelah Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
sampah mencegah dan melakukan tindakan baik terhadap
mengurangi pasien dan juga lingkungan sekitar
penyebaran
virus
Hand Hygiene Untuk 1. Lakukan sosialisasi Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
mencegah dan terhadap kepatuhan cuci tangan
mengurangi 2. Lakukan pemantauan
penyebaran terhadap karyawan
infeksi 3. Lakukan evaluasi

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 17
Kesehatan Karyawan Untuk 1. Lakukan pemeriksaan kesehatan
memastikan sebelum mulai masuk kerja karyawan
bahwa seluruh baru
personil bekerja
dalam keadaan
sehat 2. Lakukan pemeriksaan kesehatan Setiap tahun 4.000.000 Radiologi Staf radiologi
setiap tahunnya pada staf radiologi

7. Manajemen Risiko
Membuat Risk Untuk 1. Mengamati melalui Setiap hari Tidak ada Radiologi Staf radiologi
Register Radiologi meminimalkan identifikasi risiko di radiologi.
efek risiko. 2. Menerima laporan insiden
yang dimasukkan menjadi risk
register.
3. Membuat risk register
berdasarkan grading matrix
4. Melaporkan risk register radiologi
kepada managemen risiko
rumah sakit.

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop 18
 VI. Sasaran
No Kegiatan Indikator Target
Sumber Daya Manusia
Penambahan Karyawan Baru Jumlah penambahan karyawan baru Karyawan baru
1
(recruitmen karyawan) terpenuhi (100%)
Orientasi Karyawan Umum Karyawan baru wajib mengikuti Karyawan baru
2
dan Khusus orientasi (100%)
Evaluasi Kinerja karyawan
Karyawan baru
3 berdasarkan penilaian nol Karyawan baru
(100%)
bulan, tiga bulan, enam bulan
Semua staf radiologi wajib meningikuti Semua Staf
4 Pelatihan Internal
pelatihan internal 100 %
Semua staf radiologi wajib meningikuti Semua Staf
5 Pelatihan Eksternal
pelatihan eksternal 100 %
Semua staf radiologi wajib
6 MCU Semua Staf
melakukan medical chekup tahunan
100 %
Fasilitas
Persentase alat berfungsi sesuai
1 Pemeliharaan Alat 100 %
spesifikasi
Persentase alat berfungsi sesuai
2 Kalibrasi Alat 100 %
spesifikasi
Penambahan atau pengadaan
3 Alat terpenuhi 95%
alat baru
Mutu
Pelaporan Hasil Kritis Pelaksanaan hasil kritis radiologi
1 <100%
Radiologi terlaksana dengan baik
Pelaksanaan kontrol mutu harian PMI
2 Kontrol Mutu Internal <100%
terlaksana dengan baik
Pelaksanaan kontrol mutu PME
3 Pemantapan Mutu Eksternal <100%
terlaksana dengan baik.
Kontrol Mutu Radiologi Hasil kontrol mutu rujukan diterima
4 <100%
Rujukan rumah sakit

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop
17
 Keselamatan Pasien
Penggunaan sumber radiasi dengan
1 Modalitas Sumber Radiasi memperhatikan sistem proteksi <100%
keselamatan
Jumlah kejadian kesalahan identifikasi <0 %
2 Identifikasi Pasien
pasien di radiologi
Tindakan Pemeriksaan Jumlah tindakan pemeriksaan atas
3 <100%
berdasarkan anjuran dokter anjuran dokter
Keselamatan Kerja
Ketersediaan Alat Pelindung
1 Jumlah APD terpenuhi <100%
Diri (APD)
Pemeliharaan Alat
2 Pemeliharaan APAR terlaksana <100%
keselamatan seperti APAR
PPI
Pemakaian Alat Pelindung Angka ketidak patuhan petugas
1 <0 %
Diri (APD) terhadap penggunaan APD
Angka kepatuhan petugas terhadap
2 Kebersihan Lingkungan <100 %
kebersihan lingkungan sekitar
Angka kepatuhan petugas terhadap
3 Pemilahan sampah pemilahan sampah infeksius dan non <100 %
infeksius
Angka ketidak patuhan cuci tangan
4 Hand Hygiene <0 %
petugas
Manajemen Risiko
Risk register Kepatuhan dalam pelaksanaan dan
pelaporan identifikasi risiko tinggi <100 %

Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop
18
VII. Jadwal Pelaksanaan
Tahun 2022
No Kegiatan Katerangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sumber Daya Manusia
1 Penambahan Karyawan Baru
x
(recruitmen Karyawan) Sesuai kebutuhan
2 Orientasi karyawan Baru Umum dan Khusus x Sesuai kebutuhan
Evaluasi Kinerja karyawan Berdasarkan
3 x x x
penilaian nol bulan, tiga bulan, enam bulan
dan Satu Tahun Sesuai kebutuhan
4 Evalusi Kinerja Staf x x x x x x x x x x x x Telaksana
5 Pelatihan Internal x x x x x x x x x x x x Telaksana
6 Pelatihan Eksternal x x x x x x x x x x x x Telaksana
7 Medical Chekup x Telaksana
Fasilitas
1 Pemeliharaan Alat x x x x x x x x x x x x Telaksana
2 Kalibrasi Alat x Sesuai kebutuhan
3 Penambahan atau pengadaan alat baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sesuai kebutuhan
Mutu
1 Pelaporan Hasil Kritis x x x x x x x x x x x x Telaksana
2 Kontrol Mutu Internal x x x x x x x x x x x x Telaksana
3 Pemantapan Mutu Eksternal x x x x x x x x x x x x Telaksana
4 Kontrol Mutu Radiologi Rujukan x x x x x x x x x x x x Telaksana

19
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop
 Keselamatan Pasien
1 Modalitas Sumber Radiasi x x x x x x x x x x x x Telaksana
2 Identifikasi Pasien x x x x x x x x x x x x Telaksana
3 Tindakan Pemeriksaan berdasarkan
anjuran dokter x x x x x x x x x x x x Telaksana
Keselamatan Kerja
1 Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) x x x x x x x x x x x x Telaksana
2 Pemeliharaan Alat Keselamatan seperti APAR x x x x x x x x x x x x Telaksana
PPI
1 Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) x x x x x x x x x x x x Telaksana
2 Kebersihan Lingkungan x x x x x x x x x x x x Telaksana
3 Pemilahan Sampah x x x x x x x x x x x x Telaksana
4 Hand Hygiene x x x x x x x x x x x x Telaksana
Manajemen Risiko
1 Risk Register x Sesuai kebutuhan
a. Identifikasi Risiko x Sesuai kebutuhan
b. Membuat Risk Register x Sesuai kebutuhan
c. Analisa dan tindak lanjut risiko x x x x x x x x x x x Telaksana

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Evaluasi program dilakukan setiap bulan dengan melihat pencapaian kegiatan yang dilaksanakan pada bulan sebelumnya.
Untuk menunjang kegiatan tersebut perlu dilakukan pelaporan kepada wadir pelayanan medis untuk disampaikan kepada
managemen rumah sakit.

20
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop
IX. Pencatatan Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
Pelaporan pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa
1. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja instalasi radiologi yang dilaporkan kepada wadir pelayanan medis
untuk di sampaikan kepada management rumah sakit.
2. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja instalasi radiologi dalam satu tahun yang akan dilaporkan kepada
wadir pelayanan medis setiap tahun dan diteruskankepada Direktur.
X. Penutup
Dengan adanya program kerja instalasi radiologi tahun 2023 diharapkan dapat menjadi acuan dan pedoman dalam meningkatkan mutu
pelayanan radiologi untuk tetap dapat memberikan pelayanan yang baik dengan tetap menerapkan keselamatan pasien dan
meminimalisasi risiko yang akan terjadi di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei Lekop.

Batam, 30 November 2022

Mengetahui
Dibuat Oleh

dr. Pamungkas K.K.SpRad dr. Andi Eka Putra

Kepala Instalasi RIR Wadir Pelayanan Medis

Menyetujui
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SEI LEKOP

dr.JEVON AGUSTINUS DWI PUTRA

NRP : 1603154
21
Program Kerja Radiologi Klinik Rumah Sakit Santa Elisabeth Sei
Lekop