Mou TLD

NuklindoLab
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

Plaza Ciputat Mas Blok B Kav. P , Jl. Ir. H. Juanda No. 5A, Ciputat Timur, Tangerang Selatan 15412, BANTEN
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus, Jakarta-Selatan 12440, Telp. 021 -7654241/ 7654184
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id
Website : www.kop-jkrl.co.id
PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
EVALUASI TLD BARC BETA GAMMA
Nomor: ………………………………
ANTARA

Alamat: Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
Telp. (021) 765 4241, 765 4184 Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id dan
analisis@kop-jkrl.co.id
DENGAN
Instansi/Perusahaan : RSUD Mohammad Natsir

Alamat : Jl. Simpang Rumbio. Kota Solok-Sumbar
Kode Pos : 27316 Telp. 0755 20003 Fax. 0755 20003
Pada hari ini : Senin, Tanggal empat belas bulan Oktober tahun dua ribu Sembilan belas
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Yopi Oktavia,SE,Akt, Jabatan : Wakil Direktur Keuangan

Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
PIHAK KESATU menggunakan sumber radioaktif X Ray 150 kV / Am-241 / Co-60 / Cs-
137 / Ir-192 / Kr-85 / Am-241Be / Pm-147 *) dengan jumlah 1 unit.
II. Nama : Drs.H.Bunawas,APU bertindak selaku Ketua Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi
dan Lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan Kerjasama Jasa Evaluasi/Pembacaan TLD Badge dengan Ketentuan sebagai
berikut:
*) Coret yang tidak perlu
1
NuklindoLab
Pasal 1
Lingkup Perjanjian
1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas

keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut.
2. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA untuk mengevaluasi TLD Badge
sebagai monitoring Radiasi Pekerja yang dipergunakan setiap periode (3 bulan) TLD
Badge personil sebanyak 6 ( enam ) buah dan TLD Badge kontrol sebanyak 0 (nol) buah.
3. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: ( 6 / 12 / 24 ) bulan
4. Periode Evaluasi TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : Oktober 2019 s.d. bulan
September 2020 sama dengan 4 periode (1 periode = 3 bulan)
5. Jumlah TLD Badge yang dievaluasi sebanyak : 6 buah x 4 periode = 24 (dua puluh
empat) buah.
Pasal 2
Hak dan Kewajiban
1. PIHAK KESATU wajib membayar biaya evaluasi atas pelayanan Jasa kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan laporan atas pelayanan Jasa
tersebut.
3. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK
KESATU, kurang lebih 1 (satu) bulan setelah TLD Badge dan permohonan evaluasi yang
berisi daftar nama pengguna TLD Badge kami terima dengan lengkap.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya
pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU.
5. PIHAK KEDUA tidak akan mengevaluasi TLD Badge yang telah digunakan oleh PIHAK
KESATU jika TLD Badge yang diterima tidak sesuai dengan pengiriman awal hingga
jumlah TLD Badge sesuai dengan pengiriman.
6. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD
Badge dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan daftar nama
perubahan atau penambahan TLD Badge sebelum pengiriman TLD Badge periode
selanjutya.
7. PIHAK KESATU mengembalikan TLD Badge untuk dievaluasi paling lambat 1 (satu)
bulan setelah periode pemakaian.
2
NuklindoLab
Pasal 3
Biaya dan Tata Cara Pembayaran
1. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa Evaluasi TLD Badge tersebut
kepada PIHAK KEDUA sebesar:
6 buah TLD Badge x 4 periode x Rp. 115.500,- = Rp. 2.772.000,-
ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp.3.049.200,-
(Tiga juta empat puluh Sembilan ribu dua ratus rupiah)
2. Pembayaran dilakukan maksimal 30 hari dari tanggal invoice sebesar yang disebut
pada Pasal 3.1.
3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA
atau mentransfer melalui Bank Mandiri Virtual Account. Nomer Virtual Account akan
dicantumkan di dalam invoice.
4. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui
email: tld@kop-jkrl.co.id
5. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas
sebagaimana Pasal 3 Ayat 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA
menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak
akan dilakukan pengiriman TLD Badge kepada PIHAK KESATU.
6. PIHAK KEDUA akan menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima
pembayaran yang jelas dari PIHAK KESATU.
7. Apabila ada kelebihan bayar dan tidak ada konfirmasi dari PIHAK PERTAMA
selama 2(dua) bulan setelah pembayaran, PIHAK KEDUA tidak akan
mengembalikannya.
8. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut,
PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU.
9. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD Badge sebagaimana
tersebut pada Pasal 2 Ayat 6, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang
berlangsung.
3
NuklindoLab
Pasal 4
Sanksi
1. Apabila pembayaran dilakukan melewati hari yang disebutkan pada Pasal 3 Ayat 2,
maka PIHAK PERTAMA wajib membayar denda sebesar 1 per mill dari nilai kontrak
per hari atau maksimal 5% dari nilai kontrak.
Pasal 5
Korespondensi
1. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini
harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat
masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke
nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau,
dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan
kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai
berikut:
a. Pihak Pertama
PT / RS / CV *) RSUD Mohammad Natsir
Nama : Vendro Septian, Amd.Rad
Jabatan : Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
Email : radiologirsudsolok@gmail.com
No. HP : 0821 6987 0600
Nama : Yopi Oktavia, SE
Jabatan : Bagian Keuangan
Email : yoprsudsolok@gmail.com
No. HP : 0813 6334 1221
Alamat : Jl. Simpang Rumbio
b. Pihak Kedua
Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan
Nama : 1. Soraya 2. Abdul Khuraeri
Email : tld@kop-jkrl.co.id
Alamat : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
No. Telepon : 021 – 7654241 021 - 7654184
(selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”)
2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan
perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
3. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus
menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.
4
NuklindoLab
Pasal 6
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Materai 6000
Drs.H.Bunawas,APU Yopi Oktavia,SE,Akt

Ketua Koperasi Wadir Keuangan
5
NuklindoLab
DAFTAR NAMA PENGGUNA TLD BADGE
1. Muh. Khaidir Alim Darwis
2. Suaidah
3. Irwandi
4. Zulfadli
5. Eko Pratama
6. Wenggi Christiovan
6
NuklindoLab
PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
EVALUASI TLD BARC BETA GAMMA
Nomor: ………………………………
ANTARA

Alamat: Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
Telp. (021) 765 4241, 765 4184 Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id dan
analisis@kop-jkrl.co.id
DENGAN
Instansi/Perusahaan : RSUD Mohammad Natsir

Alamat : Jl. Simpang Rumbio. Kota Solok-Sumbar
Kode Pos : 27316 Telp. 0755 20003 Fax. 0755 20003
Pada hari ini : Senin, Tanggal 14 Oktober, tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:
III. Nama : drg. Basyir Busnia, Jabatan : Direktur (PIMPINAN)

Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
PIHAK KESATU menggunakan sumber radioaktif X Ray 150 kV / Am-241 / Co-60 / Cs-
137 / Ir-192 / Kr-85 / Am-241Be / Pm-147 *) dengan jumlah 1 unit.
IV. Nama : Drs.H.Bunawas,APU bertindak selaku Ketua Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi
dan Lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan Kerjasama Jasa Evaluasi/Pembacaan TLD Badge dengan Ketentuan sebagai
berikut:
*) Coret yang tidak perlu
7
NuklindoLab
Pasal 1
Lingkup Perjanjian
6. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas

keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut.
7. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA untuk mengevaluasi TLD Badge
sebagai monitoring Radiasi Pekerja yang dipergunakan setiap periode (3 bulan) TLD
Badge personil sebanyak 6 ( enam ) buah dan TLD Badge kontrol sebanyak 0 (nol) buah.
8. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: ( 6 / 12 / 24 ) bulan
9. Periode Evaluasi TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : November 2019 s.d.
bulan Oktober 2020 sama dengan 4 periode (1 periode = 3 bulan)
10. Jumlah TLD Badge yang dievaluasi sebanyak : 6 buah x 4 periode = 24 (dua puluh
empat) buah.
Pasal 2
Hak dan Kewajiban
8. PIHAK KESATU wajib membayar biaya evaluasi atas pelayanan Jasa kepada PIHAK
KEDUA.
9. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan laporan atas pelayanan Jasa
tersebut.
10. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK
KESATU, kurang lebih 1 (satu) bulan setelah TLD Badge dan permohonan evaluasi yang
berisi daftar nama pengguna TLD Badge kami terima dengan lengkap.
11. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya
pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU.
12. PIHAK KEDUA tidak akan mengevaluasi TLD Badge yang telah digunakan oleh PIHAK
KESATU jika TLD Badge yang diterima tidak sesuai dengan pengiriman awal hingga
jumlah TLD Badge sesuai dengan pengiriman.
13. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD
Badge dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan daftar nama
perubahan atau penambahan TLD Badge sebelum pengiriman TLD Badge periode
selanjutya.
14. PIHAK KESATU mengembalikan TLD Badge untuk dievaluasi paling lambat 1 (satu)
bulan setelah periode pemakaian.
8
NuklindoLab
Pasal 3
Biaya dan Tata Cara Pembayaran
10. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa Evaluasi TLD Badge tersebut
kepada PIHAK KEDUA sebesar:
6 buah TLD Badge x 4 periode x Rp. 115.500,- = Rp. ..........................,-
ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp. .............................,-
(..................................................................................................................................)
11. Pembayaran dilakukan maksimal 30 hari dari tanggal invoice sebesar yang disebut
pada Pasal 3.1.
12. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA
atau mentransfer melalui Bank Mandiri Virtual Account. Nomer Virtual Account akan
dicantumkan di dalam invoice.
13. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui
email: tld@kop-jkrl.co.id
14. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas
sebagaimana Pasal 3 Ayat 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA
menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak
akan dilakukan pengiriman TLD Badge kepada PIHAK KESATU.
15. PIHAK KEDUA akan menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima
pembayaran yang jelas dari PIHAK KESATU.
16. Apabila ada kelebihan bayar dan tidak ada konfirmasi dari PIHAK PERTAMA
selama 2(dua) bulan setelah pembayaran, PIHAK KEDUA tidak akan
mengembalikannya.
17. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut,
PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU.
18. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD Badge sebagaimana
tersebut pada Pasal 2 Ayat 6, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang
berlangsung.
9
NuklindoLab
Pasal 4
Sanksi
2. Apabila pembayaran dilakukan melewati hari yang disebutkan pada Pasal 3 Ayat 2,
maka PIHAK PERTAMA wajib membayar denda sebesar 1 per mill dari nilai kontrak
per hari atau maksimal 5% dari nilai kontrak.
Pasal 5
Korespondensi
4. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini
harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat
masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke
nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau,
dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan
kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai
berikut:
c. Pihak Pertama
PT / RS / CV *) RSUD Mohammad Natsir
Nama : Vendro Septian, Amd.Rad
Jabatan : Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
Email : radiologirsudsolok@gmail.com
No. HP : 0821 6987 0600
Nama : Yopi Oktavia, SE
Jabatan : Bagian Keuangan
Email : yoprsudsolok@gmail.com
No. HP : 0813 6334 1221
Alamat : Jl. Simpang Rumbio
d. Pihak Kedua
Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan
Nama : 1. Soraya 2. Abdul Khuraeri
Email : tld@kop-jkrl.co.id
Alamat : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
No. Telepon : 021 – 7654241 021 - 7654184
(selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”)
5. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan
perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
6. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus
menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.
10
NuklindoLab
Pasal 6
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Materai 6000
Drs.H.Bunawas,APU Yopi Oktavia, SE
11
NuklindoLab
DAFTAR NAMA PENGGUNA TLD BADGE
1. Muh. Khaidir Alim Darwis

2. Suaidah
3. Irwandi
4. Zulfadli
5. Eko Pratama
6. Wenggi Christiovan
12
DATA PEKERJA RADIASI
Nama Instansi :
Alamat :
Telepon, No HP :
Kontak Person :
No. Nama Pekerja Nomor Nomor Induk Jenis Tempat dan Divisi Sumber Energi yang digunakan
Radiasi Lencana Kependudukan Kelamin Tanggal dan Radioaktif**) (kV) khusus untuk
(sesuai KTP) *) TLD (NIK) (L/P) Lahir Bagian x-ray**)
1.
2.
3.
dst
.........., .............................. 2019
ttd
(.................................................)
Keterangan:
*) Pastikan semua format adalah text
*) Kirim format dalam bentuk hardcopy dan softcopy (yang sudah di ttd penanggung jawab)
Hardcopy: Dikirim ke Kantor Pemasaran Jl. Diesel No. 17 Lebak Bulus Jaksel 021-7654241
Softcopy: Email ke tld@kop-jkrl.co.id dan cc ke info@nuklindolab.com
*) Melampirkan copy KTP yang berlaku
**) Optional, tergantung dari sumber radioaktif atau Xray yang di instansi terkait

Mou TLD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou TLD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NuklindoLab

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

Instansi/Perusahaan : RSUD Mohammad Natsir

I. Nama : Yopi Oktavia,SE,Akt, Jabatan : Wakil Direktur Keuangan

*) Coret yang tidak perlu

1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs.H.Bunawas,APU Yopi Oktavia,SE,Akt

DAFTAR NAMA PENGGUNA TLD BADGE

1. Muh. Khaidir Alim Darwis

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

Instansi/Perusahaan : RSUD Mohammad Natsir

Pada hari ini : Senin, Tanggal 14 Oktober, tahun 2019

III. Nama : drg. Basyir Busnia, Jabatan : Direktur (PIMPINAN)

*) Coret yang tidak perlu

6. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs.H.Bunawas,APU Yopi Oktavia, SE

DAFTAR NAMA PENGGUNA TLD BADGE

1. Muh. Khaidir Alim Darwis

.........., .............................. 2019

Anda mungkin juga menyukai