Tarif Pemeriksaan

Radiologi
N
o
1

Foto Polos 1 Posisi

Jasa
Sarana
Rp.

Jasa
Total
Pelayanan
Rp.
Rp.

Foto Polos 2,3 & 4 Posisi

79.759,Rp.

70.241,Rp.

150.000,Rp.

88.953,-

111.047,-

200.000,-

Foto Kontras :
a. BNO IVP
b. Uretrocystograf
c. Colon in Loop
d. HSG
e. OMD
f. Oesopagograf
g. Appendicogram
h. Fistulograf
i. Cystograf

Rp.

Rp.

Rp.

942.068,Rp.

357.932,Rp.

1.300.000,Rp.

503.442,Rp.

246.558,Rp.

750.000,Rp.

470.696,Rp.

279.304,Rp.

750.000,Rp.

465.201,Rp.

284.799,Rp.

750.000,Rp.

362.781,Rp.

287.219,Rp.

650.000,Rp.

224.854,Rp.

325.146,Rp.

550.000,Rp.

228.496,Rp.

321.504,Rp.

550.000,Rp.

502.311,Rp.

247.689,Rp.

750.000,Rp.

Foto Gigi

414.120,Rp.

335.880,Rp.

750.000,Rp.

USG

39.948,Rp.

39.948,Rp.

97.000,Rp.

87.000,-

163.000,-

250.000,-

4
5

Pemeriksaan

Catatan :
1. Pemeriksan CITO (segera) tarif ditambah 25% pada jasa pelayanan
2. Pemeriksaan radiologi di ruang ICU dikenakan tarif CITO
Kategori Pemeriksaan
1. Foto Polos 1 Posisi
a. Thorax PA

b. Clavicula AP

c. Scapula
2. Foto Polos 2,3, dan 4 Posisi
a. Extremitas Atas
1) Humerus AP/Lat
2) Elbow AP/Lat
3) Antebrachi AP/Lat
b. Extremitas Bawah
1) Femur AP/Lat
2) Genu AP/Lat
3) Cruris AP/Lat
c. Columna Vertebrae
1) Cervical AP/Lat/RAO/LPO
2) Thoracal AP/Lat

d. Shoulder Joint
4) Wrist Joint AP/Lat
5) Manus AP/Oblique
4) Ankle Joint AP/Lat
5) Pedis AP/Oblique
6) Calcaneus AP/Lat
3) Lumbal AP/Lat
4) Sacrum AP/Lat

d. Pelvis
e. BNO Polos
f. BNO 3 Posisi
g. Cranium AP/Lat
h. Mastoid AP/Lat
i. TMJ AP/Lat
j. Thorax AP/Lat
k. Mandibula AP/Lat
l. Maxilla AP/Lat
m. Os Nasal AP/Lat
n. Sinus
o.

p.

Harga Pemakaian Bahan Habis Pakai (BHP)

q. Radiologi 2015
r.

1. Pemeriksaan Rontgen Polos (1 Posisi)

- Film 1 Lembar Rp.
50.966,- /1 box Rp. 5.096.685,- (14x14 In)
- Listrik
Rp. 7.500,- Tinta printer
Rp.
500,- Amplop
Rp. 7.000,- Kertas
Rp. 500,s.
Rp. 66.466,- 20%
Rp. 13.293,t. Total
Rp. 79.759,u.
2. Pemeriksaan Rontgen Polos (2 Posisi)
- Film 1 Lembar Rp.
56.128,-/1 box Rp. 5.612.805,- (14x17 In)
- Listrik
Rp. 10.000,- Tinta printer
Rp.
500,- Amplop
Rp. 7.000,- Kertas
Rp. 500,v.
Rp. 74.128,- 20 %
Rp. 14.825,w. Total
Rp. 88.953,x.
3. Pemeriksaan Rontgen Gigi
- Film 1 Lembar Rp.
33.044,-/ 1 box Rp. 3.304.458,- X-ray
Rp. 5.000,- Listrik
Rp. 2.500,- Cairan
Rp. 6.000,- Amplop
Rp. 500,- Kertas
Rp. 500,y.
Rp. 47.544,- 20%
Rp. 9.508,z.
Rp. 57.052,aa.
4. Pemeriksaan USG
- Kertas USG/1 pasien Rp.
16.545,-/1 Gulung Rp. 330.317,- untuk 20
pasien
- Gelly 10 ml/pasien
Rp.
645,-/1 Jerigen 5 Ltr Rp. 322.575,- Map
Rp. 7.000,- Listrik
Rp. 2.500,- Kertas
Rp. 500,- Alat USG
Rp. 60.000,- Tissue
Rp. 500,ab.
Total Rp. 87.600,ac.
5. Kontras
a. BNO IVP
- Film 14 x 17 In 1 lembar
Rp.
56.128,- Film 10 x 12 In 1 lembar
Rp.
33.289,- Listrik
Rp.
17.000,- Iopamiro 370 30ml 2 botol Rp. 535.728,- Dexamethason Injeksi No I
Rp.
3.000,- Spoit 50 cc No. I
Rp.
39.089,- Spoit 20 cc No I
Rp.
10.000,- Spoit 3 cc No. I
Rp.
1.000,-

Alcohol Swabs
Rp.
RL
Rp.
Infus Set
Rp.
Abbocath
Rp.
Garam Inggris
Rp.
Dulcolax Tab
Rp.
Dulcolax Sup
Rp.
Plester
Rp.
Sensi
Rp.
Amplop
Rp.
Kertas
Rp.
ad.
- 20 %
Rp.
ae.
Total
af.
b. Uretrocystograf
- Film 14x17 In 1 Lembar Rp.
- Iopamiro 370 30 ml No. I
- Spoit 50 cc No. I
Rp.
- Aquadesh for injection No. I
- Gamex No. 7
Rp.
- Sensi
Rp.
- Xylocain gel 1cc
Rp.
- Amplop
Rp.
- Kertas
Rp.
- Listrik
Rp.
ag.
- 20 %
Rp.
ah.
ai.
c. Colon in Loop
- Film 14x17 In 1 lembar Rp.
- BaSo4 175gr No II
Rp.
- NaCl No II
Rp.
- Aquadesh for Injection No. I
- Spoit 10 cc No. I
Rp.
- Kateter 18 No. I
Rp.
- Xylocaine gel 1cc
Rp.
- Spoit 50cc No.I
Rp.
- Amplop
Rp.
- Kertas
Rp.
- Listrik
Rp.
aj.
- 20%
Rp.
ak.
Total
al.
d. HSG
- Film 14x17 In 1 Lembar Rp.
- Iopamiro 370 30ml No. I
- Aquadesh for Injection Rp.
- Spoit 20cc No I
Rp.
- Xylocain Gel 1cc
Rp.
- Gamex No.I
Rp.
- Sensi Glove
Rp.
- Betadine 5cc
Rp.
- Kasa Steril 5lbr
Rp.

500,12.650,14.674,29.487,2.811,580,14.745,500,6.376,7.000,500,Rp. 785.057,157.011,Rp. 942.068,56.128,Rp. 267.864,39.089,Rp.

3.036,18.342,6.376,4.000,7.000,500,17.000,Rp. 419.535,83.907,Rp. 503.442,56.128,219.572,22.540,Rp.
3.036,5.882,17.500,4.000,39.089,7.000,500,17.000,Rp. 392.247,78.449,Rp. 470.696,56.128,Rp. 267.864,3.036,10.000,4.000,14.839,1.626,675,4.000,-

Amplop
Rp.
Kertas
Rp.
Masker
Rp.
Listrik
Rp.
am.
- 20 %
Rp.
an.
Total
ao.
e. Appendicogram
- Film 14x17 In 1 Lembar Rp.
- BaSo4 175gr No.I
Rp.
- Amplop
Rp.
- Kertas
Rp.
- Masker
Rp.
ap.
- 20 %
Rp.
aq.
Total
ar.
f. OMD
- Film 14x17 In 1 Lembar Rp.
- BaSo4 175gr No.II
Rp.
- Amplop
Rp.
- Kertas
Rp.
- Sensi
Rp.
- Masker
Rp.
- Listrik
Rp.
as.
- 20%
Rp.
at.
Total
au.
g. Fistulograf
- Film 14x17 In 1 Lembar Rp.
- Iopamiro 370 30 ml No.I
- Spoit 50 cc No.I
Rp.
- Betadine 5cc
Rp.
- Kapas
Rp.
- Sensi
Rp.
- Abbocath
Rp.
- Listrik
Rp.
- Amplop
Rp.
- Kertas
Rp.
av.
- 20%
Rp.
aw.
Total
ax.
h. Oesofagograf
- Film 14x14 In 1 Lembar Rp.
- BaSo4 175gr No. I
Rp.
- Sensi
Rp.
- Masker
Rp.
- Amplop
Rp.
- Kertas
Rp.
- Listrik
Rp.
ay.
- 20%
Rp.
az.
Total

7.000,500,1.000,17.000,Rp. 387.668,77.533,Rp. 465.207,56.128,219.572,7.000,500,500,Rp. 190.414,38.082,Rp. 228.496,56.120,219.572,7.000,500,1.626,500,17.000,Rp. 302.318,60.460,Rp. 362.781,50.966,Rp. 267.864,39.000,200,200,6.376,29.487,17.000,7.000,500,Rp. 418.593,83.718,Rp. 502.311,50.966,109.787,1.626,500,7.000,500,17.000,Rp. 187.379,37.475,Rp. 224.854,-

ba.
i. Cystograf
- Film 14x14 In 1 Lembar Rp.
50.966,bb.
Iopamiro 370 30ml No.I
- Spoit 25cc No.I
Rp.
15.000,- NaCl No. I
Rp.
11.270,bc.
Rp. 345.100,- 20%
Rp.
69.020,bd.
Rp. 414.120,-

Rp.

267.864,-