Alat Bantu Penilaian Akreditasi Klinik

Surveior LAFI

Cheklist Pengaturan
Pembukaan Acara dan Presentasi Akreditasi Klinik

Nama Klinik : …………………………………………………………………………..

Layanan Unggulan : ada/tidak ada, jika ada (sebutkan) …………………………….
Jenis Klinik : Utama/ Pratama
Jenis Pelayanan : Rawat Jalan/Rawat Inap

Pelaksanaan
No Aktivitas
Y Y, TS T TDD
1 Pembukaan Acara oleh MC “Daring”
1. Safety Briefing Online
2. Menyanyikan lagi Indonesia Raya
3. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota atau Pemilik
Klinik atau yang mewakili
4. Sambutan Kepala Klinik
a. Perkenalan Nama Staf dalam
Akreditasi Klinik
b. Perkenalkan Ketua Tim Akreditasi dan
PJ masing masing Bab
5. Perkenalan Tim Surveior
a. Nama
b. Alamat
c. Profesi dan Pendidikan
d. Pekerjaan saat ini
6. Pembacaan Doa
7. MC menyerahkan kendali acara pada
Surveior
2 Ketua Tim Surveior menyampaikan:
1. Penyampaian maksud dan tujuan survei
2. Pembacaan Jadwal Survei
3. Pembacaan Kode Etik
4. Serah Terima Surat Penyataan Surveior dan
Surat Pernyataan Kepala Klinik
3 Presentasi Kepala Klinik
1. Menjelaskan profil klinik
a. Sejarah pendirian
b. Visi, Misi dan Tata nilai
c. Perijinan yang dimiliki
d. Struktur Organisasi Klinik
e. Jenis ketenagaan
a) Tenaga medis
b) Tenaga kesehatan
c) Tenaga non kesehatan
f. Jenis pelayanan yang dimiliki
g. Denah klinik
 Alat Bantu Penilaian Akreditasi Klinik
Surveior LAFI

h. Daftar Kerjasama yang dimiliki

i. Laporan pelayanan
a) Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 3
bulan terakhir (akreditasi
pertama kali), 1 tahun terakhir
(akreditasi ulang)
b) Jumlah Kunjungan Pasien 3
bulan terakhir (akreditasi
pertama kali), 1 tahun terakhir
(akreditasi ulang)
j. Kegiatan preventif dan promotif yang
telah dilakukan
2. Menjelaskan program peningkatan mutu dan
pelaporan IKP klinik yang meliputi :
1. Bagaimana indikator mutu dan
keselamatan pasien ditetapkan ;
2. Bagaimana indikator diberi prioritas
pengumpulan data;
3. Bagaimana data dikumpulkan dan di
analisis;
4. Bagaimana hasil analisis
dikomunikasikan dan digunakan untuk
perbaikan perencanaan; dan
5. Klinik dapat memilih contoh peningkatan
mutu untuk menunjukkan
metodologinya dan peningkatan yang
sudah dicapai
6. Menjelaskan bagaimana insiden
keselamatan pasien