SURAT PERMOHONAN PENUGASAN KLINIS DARI

ASSESI KE RUMAH SAKIT

Nomor : ……………………………….…../ 20……

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Fadhillah
Di Tempat.

Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan
yang mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis Apoteker.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Prabumulih,

Pemohon,

( )
 SURAT REKOMENDASI RKK SUB KOMITE KREDENSIAL

Nomor : ……………………………….…../ 20……

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
Di Tempat.

Dengan hormat,
Menindak lanjuti permohonan kredensialing sdr/i apt. Uci Jayanti S.Farm, salah
seorang staf tenaga kesehatan Rumah Sakit, setelah kami melakukan verifikasi dan kajian
terkait kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas pemohon, maka dengan ini
kami merekomendasikan kepada yang bersangkutan untuk dapat diberikan / tidak diberikan
(*) rincian kewenangan Klinis terlampir sebagai profesi Apoteker. Untuk itu dapat diproses
surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Prabumulih ,………/………202….
Ketua Sub Komite Kredensial

………………………………
Anggota :
1………………………………………
2………………………………………
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5………………………………………

Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu
 SURAT REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

Nomor : …………………………………… / 20……

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis dan Rincian
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Fadhillah
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan Sejawat apt. Uci Jayanti S.Farm dapat diberikan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Fadhillah. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Fadhillah agar dapat
memproses surat penugasan kerja klinis pemohon.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Prabumulih,………/………20..…

Hormat kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

(…………………………………….)
 SURAT PERMOHONAN KREDENSIALING APOTEKER DARI
RUMAH SAKIT KE MITRA BESTARI

Nomor : ……………………………….…../ 20……

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Fadhillah
Di Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan dengan mengutamakan aspek
keselamatan pasien, maka Rumah Sakit Fadhillah mengajukan permohonan untuk
melakukan kredensialing untuk mendapatkan penugasan klinis terhadap Apoteker.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Prabumulih,

Pemohon

( )
 APLIKASI KREDENSIALING

I. RINCIAN DATA ASSESI

A. Data Pribadi

1. Nama pemohon :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pangkat / Golongan :
5. Tempat Praktek / Unit kerja :
6. Bagian :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat rumah :
9. No. Hp/WA :
Telp Rumah / Kantor HP :
E-mail :

B. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Nama Institusi

Apoteker
S1
S2

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama Tgl. Terbit Tgl. Akhir Tempat Praktek

Registrasi Nomor
(tgl-bln-th) (tgl-bln-th)
Izin praktek
STRA

SIPA
 II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti
Bukti *)
Pendukung Ada Tidak
Foto Copy Ijazah
Foto Copy STRA
Foto Copy SIPA
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (**)

Awal (Kredensial)
Rekredensial

E. PRASAYARATAN KREDENSIALING (**)

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilkukannya kredensialing terakhir.
Ya

Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya

Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
• Dikurangi Ya Tidak
• Dibekukan Ya Tidak
• Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
d. Apakah anda pernah mendapat teguran/pembinaan disiplin dari atasan? Jika Ya,
tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya

Tidak
e. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya

Tidak
f. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir.

Tahun Bukti (Nomor Institusi Jenis

Kegiatan Sertifikat/Surat Penyelenggaraan Kegiatan
Tugas/SK) Kegiatan

g. Tuliskan kewenangan klinis yang disusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

 Keterangan :
Nilai 1 = Kewenangan diminta dengan kompetensi sepenuhnya
Nilai 2 = Kewenangan diminta dengan kompetensi memerlukan supervisi
Nilai 3 = Kewenangan tidak dimintakan karena tidak ada peralatnya
Nilai 4 = Kewenangan tidak dimintakan karena bukan kompetensinya

E. PERNYATAAN
Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Nama Jelas :
……………………………………………………………….
(Tulis dengan huruf cetak)

Tanda Tangan :

Tanggal : …………..…/ …………..…./

………………………….
( Tanggal/Bulan/Tahun)
 PROSES KREDENSIALING

Proses memperoleh, memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari seorang apoteker

untuk memberikan asuhan pelayanan kefarmasian di rumah sakit.

1. Sistematika Penilaian
Aspek Penilaian
Setiap kewenangan klinis yang diminta, akan dilakukan penilaian terhadap tingkat
kemampuan yang harus dicapai dari aspek:
a. Pengetahuan / Knowledge
b. Ketrampilan / Skill
c. Perilaku / Attitude
Dan setiap kewenangan klinis yang dinilai, dilengkapi dengan:
a. Regulasi :
Dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan direktur, program rumah sakit dan/atau
keputusan direktur rumah sakit.
b. Dokumen :

Bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
c. Observasi :
Bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/ observasi yang
dilakukan oleh assesor.
d. Simulasi :
Peragaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh assesor.
e. Wawancara :
Kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh assesor yang ditujukan kepada assesi.
2. Instrumen Penilaian

Instrumen yang digunakan dalam mengukur tingkat kemampuan dari aspek :

a. Knowledge (pengetahuan dan pemahaman) degan tes tertulis, studi kasus,
wawancara

b. Skill (gerakan dan praktek ) dengan observasi, simulasi dan cek dokumen
c. Attitude (menerima, menyetujui) dengan pemeranan dalam role play dan
wawancara kepada pihak lain

3. Makna dari Tingkat Kemampuan

Nilai 1 = Kewenangan diminta dengan kompetensi sepenuhnya

Nilai 2 = Kewenangan diminta dengan kompetensi memerlukan supervisi
Nilai 3 = Kewenangan tidak dimintakan karena tidak ada peralatnya
Nilai 4 = Kewenangan tidak dimintakan karena bukan kompetensinya
 Rincian Kewenangan Klinis yang Diminta

Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta
Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan Klinis

No. Rincian Kewenangan Klinis Klinis
(diisi oleh Assesor)
(diisi oleh Assesi)
1 2 3 4 1 2 3 4

1. Upaya Penggunaan
Obat Rasional
(Pemantauan Terapi Obat
(PTO), Penelusuran
Riwayat
Pengobatan, Rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan Konseling
Sediaan Farmasi
3. Farmakovigilans (MESO)
4. Evaluasi Penggunaan Obat
5. Pelayanan Farmasi Klinis
Berbasis Biofarmasi-
Farmakokinetik
(Pemantauan
kadar obat dalam darah)
6. Penyiapan Sediaan Farmasi
(Dispensing sediaan steril)
7. Penyerahan Sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan
(Pengkajian dan pelayanan
resep)
8. Pelayanana Informasi Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
9. Seleksi Bahan Baku,
Sediaan Farmasi dan Alat
kesehatan
(Pemilihan Sediaan Farmasi)
10. Perencanaan Sediaan Farmasi
11. Pengadaan Bahan baku,
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
12. Penyimpanan Dan
Pendistribusian Bahan Baku,
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
13. Pemusnahan dan Penarikan
Bahan Baku, Sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan
 DATA ASSESI

NAMA ASSESI :
NIP/ NIK :
TEMPAT PRAKTEK / UNIT KERJA :

No Format/Instrumen Kelengkapan
Ya Tidak Keterangan

1. Data Profil Individu

Permohonan Pemohon
2 Kredensialing ... … Nama dan Tanda Tangan :
a. Identitas … …
b. Status regristasi … …
c. Status kredensialing … …
d. Persyaratan
kredensialing

Rincian Kewenangan Rekomendasi Mitra

Apoteker Bestari
3. Nama dan Tanda Tangan :
A. Assesment … …
Mandiri Nakes … …
B. Rekomendasi Assesor

Prabumulih,
Komite Tenaga Kesehatan Lain

( )
 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS DARI
MITRA BESTARI KE RUMAH SAKIT

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga Apoteker dalam menjalankan

prosedur/ tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
Apoteker bersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika profesi Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :
Nama Apoteker :
Kualifikasi :

Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Klinis Klinis Assesi
1 2 3 4

1. Upaya Penggunaan Obat Rasional.

(Pemantauan Terapi Obat (PTO),
Penelusuran Riwayat Pengobatan,
Rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi
3. Farmakovigilans (MESO)
4. Evaluasi Penggunaan Obat
5. Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis
Biofarmasi-
Farmakokinetik (Pemantauan kadar obat
dalam darah)
6. Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing
sediaan steril)
7. Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Pengkajian dan pelayanan resep)
8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
 9. Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan
Alat kesehatan (Pemilihan Sediaan Farmasi)
10. Perencanaan Sediaan Farmasi
11. Pengadaan Bahan baku, Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
12. Penyimpanan Dan Pendistribusian Bahan
Baku, Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
13. Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku,
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

DAFTAR TIM KREDENSIAL

No. Nama dan Gelar Spesialisasi Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini direkomendasikan dengan

berorientasi pada pedoman kompetensi apoteker IKATAN APOTEKER
INDONESIA dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Fadhillah
Prabumulih. Kewenangan klinis Apoteker ini secara berkala akan dievaluasi dan
disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dibidang kefarmasian.

Disetujui : Tanggal………………………….

Ditetapkan di : ………………………………….

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial/Mitra Bestari

( )
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT FADHILLAH

NOMOR : 009/SK/DIR/SPK-NAKES/II/2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT FADHILLAH

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan Apoteker yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :
1. Undang Undang Republik Indonesia Nimor 44 tahun 200 tentang
Rumah Sakit
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2022
3. Permenkes No. 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Dirumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan Penugasan Klinis kepada apt. Uci Jayanti S.Farm sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada apt. Uci Jayanti S.Farm
sebagai professional Apoteker dirumah sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
 Ditetapkan di : Prabumulih
Pada tanggal : ..........................
DIREKTUR RUMAH SAKIT FADHILLAH

Drg. Marizqa Listya Dinie, MM

Tembusan :
1. Direktur Rumah Sakit Fadhillah
2. Komite Tenaga Kesehatan Lain
3. Arsip
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Nomor : 009/SK/DIR/SPK-NAKES/II/2022
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Klinis Klinis Assesi
1 2 3 4

1. Upaya Penggunaan Obat Rasional.

(Pemantauan Terapi Obat (PTO),
Penelusuran Riwayat Pengobatan,
Rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi
3. Farmakovigilans (MESO)
4. Evaluasi Penggunaan Obat
5. Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis
Biofarmasi-
Farmakokinetik (Pemantauan kadar obat
dalam darah)
6. Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing
sediaan steril)
7. Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Pengkajian dan pelayanan resep)
8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
9. Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan
Alat kesehatan (Pemilihan Sediaan Farmasi)
10. Perencanaan Sediaan Farmasi
11. Pengadaan Bahan baku, Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
12. Penyimpanan Dan Pendistribusian Bahan
Baku, Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
13. Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku,
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
 Keterangan :

Nilai 1 = Kewenangan diminta dengan kompetensi sepenuhnya

Nilai 2 = Kewenangan diminta dengan kompetensi memerlukan supervisi
Nilai 3 = Kewenangan tidak dimintakan karena tidak ada peralatnya
Nilai 4 = Kewenangan tidak dimintakan karena bukan kompetensinya

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Prabumulih,
Pimpinan Rumah Sakit Fadhillah

(Drg. Marizqa Listya Dinie, MM)