RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama :
Unit Kerja :
No KEWENANGAN KLINIS Dimohon Disetujui Dgn Supervisi

1 Menerima pasien baru

2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Melakukan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
5 Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
6 Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika, etiket dalamkepe
rawatan (Kepatuhan menggunakan
seragam, Etika bertelepon, Hubungan
interpersonal)
8 Mengukur tanda-tanda vital
9 Melakukan evaluasi hasil implementasi hasil
asuhan keperawatan
10 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial (Melakukan
dekontaminasi alat, Melakukan tekhnik
isolasi sesuai kasus dan cara penularannya,
Pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius, Pengelolaan benda tajam)
11 Memberikan obat secara aman
12 Melakukan perawatan luka
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen (Melatih batuk efektif, Memberikan
oksigen dalam nasal kanul, Melakukan
capping vibrasi,
Melakukanresusitasi jantung paru,
Monitoring respirasi, Penghisapan lendir,
Pencegahan aspirasi)
14 Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien (Melaksanakan 5
momen cuci tangan, dan 6 Langkah
CTPS,Memasang dan melepas APD,
Identifikasi pasien resiko jatuh).
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi
16 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
17 Memindahkan pasien/ klien dari tempat
tidur ke brankart atau sebaliknya

18 Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, kanan,da

n berbaring
19 Melakukan personal hygiene kepada klien/
pasien

20 Menyiapkan pasien pulang

 Tebing Tinggi………………………..

Pemohon ;

...................................
Diperiksa oleh ; Ketua Komite Keperawatan
Sub Komite Kredensial

Tuti Andriani ,Amk Sri Handayani,Skp.Ns,M.Kes

 KEPUTUSAN DIREKTUR
RS CHEVANI TEBING TINGGI
NOMOR : /A1.4/VII/23

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS
dr.ALBERT LUMBAN TOBING,Sp.OG

DIREKTUR RS CHEVANI TEBING TINGGI

Menimbang :
1. Bahwa untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governence) yang
baik, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis
dirumah sakit dilakukan atas penugasan Direktur Rumah Sakit
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur RS Chevani T.T

Mengingat :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011/ tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Albert Lumban Tobing,Sp.OG untuk
memberikan pelayanan medis bidang kedokteran Obgyn di lingkungan RS
Chevani Tebing Tinggi.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Albert Lumban

Tobing,Sp.OG sebagai dokter Spesialis Obgyn Di RS Chevani T.Tinggi dengan
 Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tebing Tinggi

Pada Tanggal : .....................

Direktur
RS CHEVANI TEBING TINGGI

dr.SUSAN,MARS

LEMBAR KERJA EVALUASI KREDENSIAL STAF KEPERAWATAN

Nama :
Unit Kerja :

KEPATUHAN
No ELEMEN PENILAIAN KOMENTAR
YA/TIDAK
1 KOMPETENSI PROFESI

2 IJAZAH

3 STR

4 SIP

5 KESEHATAN FISIK DAN MENTAL

6 PERILAKU

7 ETIKA PROFESI
Kesimpulan : Layak/tidak layak untuk diberikan kewenangan klinis

Tebing Tinggi, ..........................

Sub Komite Kredensial

Tuti Andriani,Amk

FORM

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama lengkap :

DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan
klinis.
3. Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menandatanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan Tick (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN” dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir)
KETUA KOMITE KEPERAWATAN :
1. Ketua Komite Keperawatan memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Pemohon dengan memberikan tanda TICK(V) apabila DISETUJUI dan tanda
CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan Komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

KOMENTAR
(Pemohon)
TANDA TANGAN
(Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI
DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR :

KETUA KOMITE KEPERAWATAN TANDA TANGAN TANGGAL

Sri Handayani Skp,Ns,M.Kes

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
 DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR :

SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

Tuti Andriani,Amk
 Tebing Tinggi, 06 Juli 2023

Nomor : /B10/VII/23
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth:
Direktur RS Chevani
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis, kepada Direktur RS Chevani Tebing Tinggi sebagai staf medis.

Demikianlah permhonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(................................................)
 Tebing Tinggi, ....................................

Nomor : /A.01/VI/23
Lampiran : 1(satu)berkas
Perihal : Rekomendasi Penugasan Klinis

Kepada Yth :
Direktur
RS Chevani Tebing Tinggi
di-
Tebing Tinggi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan sudah dilakukannya kredentialing Rincian Kewenangan Klinis oleh
Komite Sub Kredentialing dengan hasil direkomendasikan.

Maka Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Direktur untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Terhadap sdra. ........................... sebagai
Staf Keperawatan di RS Chevani Tebing Tinggi.

Demikian disampiakan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Ketua Komite Keperawatan,

RS CHEVANI TEBING TINGGI

....................................
 Tebing Tinggi, ................................

Nomor : /A1.4/VI/23
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Rekomendasi surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis

Kepada Yth,
............................
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan ............................ sebagai staf keperawatan, untuk menjadi staf

medis di RS Chevani Tebing Tinggi, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan serta Rincian Kewenangan
Klinis yang diajukan, maka dengan ini kami Memberikan Rekomendasi Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis kepada ................................ untuk menjadi Staf
keperawatan di RS Chevani Tebing Tinggi.

Demikian hal ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RS CHEVANI TEBING TINGGI

Direktur

dr.SUSAN,MARS

Tembusan :
1. Direktur Utama PT
2. Komite Medis
3. Ketua Sub Komite Kredentialing
4. Kabid Yanmed