Proses Kredensial Perihal :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1 Foto copy STR
2 Foto copy Ijazah
3 Curiculume Vitae
4 Foto copy Surat Ijin Praktek
5 Foto copy KTP
6 Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7 Sertipikat pelatihan
8 Surat Tanda Kelakuan Baik
9 Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
10 Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur

tindakan keperawatan di Rumah Sakit ...... diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
Perawat Anaestesi
1. Operasional Aparatus Konvesional
dan Digital
2. Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
3. Asistensi Pemasangan Swansgans
4. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
6. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
7. Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
8. Melaksanakan RJPO
9. Terapi Nebulizer
10. Resusitasi cairan
NYERI DAN RISIKO JATUH
11. 1.Asesmen nyeri dan
tatalaksananya
12. 2.Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
 ………………………
Pemohon

Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RS. ......

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Keperawatan di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Perawat Anestesi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RS. ......,

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur
tindakan keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut;

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
1. Operasional Aparatus Konvesional
dan Digital
2. Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
3. Asistensi Pemasangan Swansgans
4. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
6. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
7. Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
NYERI DAN RISIKO JATUH
8. 1.Asesmen nyeri dan
tatalaksananya
9. 2.Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ....................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013 tentang

komite keperawatan rumah sakit.

Menetapkan :
M E M U T U S KAN

PERTAMA : Nama ................... Kualifikasi : Perawat Anestesi mendapat Surat

Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan
RS .......
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
 Direktur RS

………….................................

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan
keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan klinik ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam
penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH KET
MANDIRI
SUPERVISI
1. Operasional Aparatus Konvesional
dan Digital
2. Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
3. Asistensi Pemasangan Swansgans
4. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
6. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
7. Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
NYERI DAN RISIKO JATUH
8. 1.Asesmen nyeri dan
tatalaksananya
9. 2.Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Tanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................