SURAT PENUGASAN KLINIS

&
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
GIZI

RSU AVISENA
Kepada Yth,
Direktur RSU Avisena
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf klinis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Cimahi, ………………... 20….......

Pemohon

Marin Nuriani A.Md.Gz

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 PT AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

JL. MELONG NO. 170 CIJERAH
TELP. 022 6000830 FAX. 022 6000830
CIMAHI

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth.
Ketua Komite PPA Lainnya RSU Avisena
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti permohonan surat kredensial sebagai staf klinis rumah sakit, berkaitan rincian
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis bagi staf klinis di RSU Avisena, maka dengan ini
kami merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk dilakukan proses kredensial,
atas;
Nama : Marin Nuriani A.Md.Gz
Keahlian : Nutrisionist
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Cimahi, ……………… 20….

Hormat Kami,
Direktur RSU Avisena

dr. Antiono Hajji Ishak

 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Usulan Rincian Kewenangan klinis untuk Nutrisinist dalam menjalankan prosedur
tindakan klinis di Rumah Sakit Umum Avisena diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
menta’ati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Usulan kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Marin Nuriani A.Md.Gz
Kualifikasi : Nutrisionist

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan penentuan menu
diit dalam bidang nutrisionist dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Menyusun standar menu dan
standar porsi makanan pasien

2 Membuat perencanaan kebutuhan

bahan makanan untuk pasien
dan karyawan

3 Mengawasi proses pengadaan,

penyimpnanan dan pengelolaan
makanan

4 . Mengawasi distribusi makanan

5 Melaksanakan asuhan gizi untuk

pasien
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Fasilitas
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Cimahi, ………………… 20…

Pemohon

Marin Nuriani A.Md.Gz

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RSU Avisena
Di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi Direktur Rumah Sakit Umum Avisena No………….………….
tanggal………………... tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Klinis di RSU Avisena setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite PPA Lainnya merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : Marin Nuriani A.Md.Gz
Keahlian : Gizi

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini.Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua Komite PPA Lainnya
RSU AVISENA

Riska Wilianti,Amd.AK
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk nutrisionist dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Umum Avisena diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
menta’ati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Marin Nuriani A.Md.Gz
Kualifikasi : Gizi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan penentuan menu
diitdalam bidang Nutrisionist dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PROSEDUR DISETUJUI DITOLAK

NO DIMINTA KET
TINDAKAN M DS TA TK
1 Menyusun standar menu
dan standar porsi
makanan pasien

2 Membuat perencanaan
kebutuhan bahan
makanan untuk pasien
dan karyawan

3 Mengawasi proses
pengadaan,
penyimpnanan dan
pengelolaan makanan

4 . Mengawasi distribusi
makanan
 5 Melaksanakan asuhan gizi
untuk pasien

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Cimahi, ………………… 20…

Mengetahui,
Ketua Komite PPA Lainnya Ketua Sub Komite Kredensial

Riska Wilianti,Amd.AK Nurultika,S.Farm.APT

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

JL. MELONG NO. 170
TELP. 022 6000830, 0226062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
NOMOR :.....................
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM AVISENA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Menimbang 1. Bahwa pelayanan Nutrisionis di Rumah Sakit Umum Avisena

dilaksanakan oleh staf Nurtisionis yang mempunyai Kewenangan
Nutrisionis;
2. Bahwa kewenangan Nutrisionis ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Avisena atas rekomendasi dari sub Komite Kredensial
Komite Tenaga Kesehatan Lain berdasarkan kompetensi yang
mengacu pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh Profesi
Nutrisionis;
3. Bahwa sehubungan denagn butir 1 dan 2 tersebut, nutrisionis yang
melaksanakan pelayanan Nutrisionis di Rumah Sakit Umum Avisena
perlu diberikan penugasan kerja klinis yang ditetapkan dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Avisena
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

JL. MELONG NO. 170
TELP. 022 6000830, 0226062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1796 / 2011

tentang Regestrasi Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 374/MENKES/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Gizi

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

CIMAHI TENTANG RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DAN
PENUGASAN KLINIS NUTRISIONIS PADA RUMAH SAKIT
UMUM AVISENA

PERTAMA Memberikan Kewenangan klinis kepada Marin Nuriani A.Md.Gz

kualifikasi sebagai Nutrisionist sesuai dengan rincian kewenangan
Klinis tersebut.
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

JL. MELONG NO. 170
TELP. 022 6000830, 0226062582 FAX. 022 6062583
CIMAHI

KEDUA Memberikan Surat Penugasan Klinis kepada Marin Nuriani A.Md.Gz

sebagai Nutrisionist di RS. Umum Avisena Cimahi dengan Rincian
Kewenangan klinis terlampir menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan.

Ditetapkan di cimahi
Pada tanggal : ... ... ... ... 20 ...
Ditetapkan oleh :
Direktur RSU Avisena

dr. Antiono Hajji ishak

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada analis dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar analis
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan menta’ati semua disiplin dan
etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : Marin Nuriani A.Md.Gz
Kualifikasi : Gizi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pemeriksaan penunjang,
dan penatalaksanaan dalam bidang analis dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
1 Menyusun standar menu dan
standar porsi makanan pasien

2 Membuat perencanaan
kebutuhan bahan makanan
untuk pasien dan karyawan

3 Mengawasi proses pengadaan,

penyimpnanan dan
pengelolaan makanan

4 . Mengawasi distribusi makanan

5 Melaksanakan asuhan gizi

untuk pasien
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ……………………. 20…

Direktur RSU Avisena

dr. Antiono Hajji Ishak