LAPORAN BULANAN

INSTALASI RAWAT INAP INTENSIF

RUANG CENDRAWASIH / HIGH CARE UNIT
(HCU)
PERIODE OKTOBER 2023
 LEMBAR PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN

LAPORAN UNIT KERJA KENARI BULAN OKTOBER TAHUN 2023

RUANG KENARI INSTALANSI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM BANJAR

PATROMAN

Laporan Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Monitoring Pelayanan dan Pelaksanaan Program
Kerja

Dibuat Oleh :
Kepala Ruang

Desi Arisandi S. Kep., Ners

NIK. 121102143

Telah diperiksa Oleh :

Kepala Instalansi

dr. Aviryandi Wibawamukti

NIK. 022301555

Mengesahkan
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Rizki Kurnia Firdaus

NIK. 10220152
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan adalah sebuah konsep yang digunakan dalam memberikan
layanan kesehatan kepada masyarakat, dengan tujuan utamanya adalah pelayanan
preventif (pencegahan) dan promotif (peningkatan kesehatan) dengan sasarannya
adalah masyarakat. Pelayanan kesehatan ini dapat dilaksanakan sendiri atau secara
bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah, menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan
perseorangan, keluarga, kelompok ataupun masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang baik, bermutu, profesinal dan diterima pasien
merupakan tujuan utama pelayanan rumah sakit. Namun hal ini tidak mudah dilakukan
dewasa ini. Meskipun rumah sakit telah dilengkapi dengan tenaga medis, perawat, dan
sarana penunjang lengkap, masih sering terdengar ketidakpuasan pasien akan
pelayanan kesehatan yang mereka terima. Pelayanan kesehatan dewasa ini jauh lebih
kompleks dibandingkan dengan beberapa dasawarsa sebelumnya.
Beberapa faktor yang mendorong kompleksitas pelayanan kesehatan pada masa
kini antara lain:
1. Semakin kuat tuntutan pasien/masyarakat akan pelayanan kesehatan bermutu,
efektif dan efisien,
2. Standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi
kedokteran,
3. Latar belakang pasien sangat beragam (tingkat pendidikan, ekonomi, social dan
budaya),
4. Pelayanan kesehatan melibatkan berbagai disiplin ilmu dan institusi.
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman merupakan salah satu unit pelaksana
pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya dibidang keperawatan. Sesuai
dengan visi dan misi RSUBanjar Patroman, maka dalam menjaga dan meningkatkan
kualitas dan mutu pelayanan, kehadiran laporan bulanan unit terkait menjadi hal yang
sangat penting. Oleh sebab itu, penyusunan laporan bulanan RSU Banjar Patroman
menjadi bagian pertanggung jawaban untuk mengevaluasi beberapa aspek penting
dalam pelayanan. Laporan bulanan ini disusun dan disampaikan kepada Direktur RSU
Banjar Patroman sebagai bahan evaluasi dan kajian dalam menyusun rencana kerja
mendatang.
B. TUJUAN
Adapun tujuan dari penyusunan laporan bulanan Unit Ruang Cendrawasih (HCU)
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman adalah :
1. Tercapainya pelayanan kesehatan yang baik dan bertanggung jawab
2. Menciptakan kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan rawat inap
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan antara pemberi layanan dan pasien
4. Meningkatkan kerjasama tim kesehatan dan bagian terkait lainnya secara efektif
5. Sebagai acuan pengembangan pelayanan rumah sakit dalam pemenuhan upaya
kebutuhan masayarakat
6. Sebagai sarana evaluasi pelayanan rumah sakit yang terselenggara di masing-
masing unit pelayanan dan penyususnan rencana kerja mendatang

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup evaluasi pelayanan unit-unit terkait meliputi beberapa aspek yang
tertuang dalam pedoman pelayanan, yaitu:
1. Evaluasi Ketenagaan
Evaluasi dilakukan terhadap sumber daya yang tersedia melalui analisa jadwal dan
kehadiran, meliputi tingkat beban kerja, tingkat keterlambatan, tingkat pergantian
jadwal, dan lain-lain
2. Evaluasi Sarana dan Prasarana
Meliputi kegiatan yang berhubungan dengan kelengkapan fasilitas dan tingkat
kerusakan serta tingkat kebutuhan pasien terhadap sarana yang telah ada.
3. Evaluasi Kinerja Unit
Meliputi evaluasi terhadap tingkat kunjungan pasien di tiap unit terkait.
4. Evaluasi Kegiatan Logistic
Meliputi evaluasi kegiatan perencanaan sampai pengadaannya serta
pendistribusiannya.
5. Evaluasi Pengendalian Mutu
Melakukan evaluasi terhadap indikator mutu di tiap unit terkait untuk menilai mutu
pelayanan yang ada.

D. DASAR PELAPORAN
Adapun yang menjadi dasar dalam penyusunan laporan Ruang Cendrawasih
(HCU) Bulan Oktober 2023 adalah buku register dan juga dari SIMRS.
 BAB II
MATERI LAPORAN

A. KETENAGAKERJAAN
1. Ruang Cendrawasih (HCU)
Juml
No Kelompok Tugas Kualifikasi Pendidikan SIP
ah
1 Dokter Spesialis Saraf Spesialis Kedokteran Saraf, Sp. S 2 Ada
Spesialias Kedokteran Penyakit
2 Dokter Dalam 3 Ada
Dalam, Sp. PD
3 Dokter Spesialis Obgyn Spesialis Kedokteran Obgyn, Sp. OG 2 Ada
4 Dokter Spesialis Anak Spesialis Kedokteran Anak, Sp. A 2 Ada
5 Dokter Spesialis Bedah Spesialias Kedokteran, Sp. B 1 Ada
6 Dokter Spesialis THT Spesialias Kedokteran, Sp. THT. KL 1 Ada
7 Perawat Pelaksana Diploma dan Sarjana Keperawatan 6 Ada
Dokter Penanggung Spesialis Kedokteran Saraf, Sp. S
8 1 Ada
Jawab HCU
9 Perawat HCU Perawat Mahir (PK II) 5 Ada

a. Evaluasi Tenaga Kerja

Dokter-dokter yang menangani pasien di Ruang Cendrawasih (HCU)
disesuikan dengan diagnosa pasien yang masuk Ruang HCU. Pasien masuk
HCU atas persetujuan Dokter penanggung jawab HCU.
Untuk jumlah perawat di Ruang Cendrawasih (HCU), dirasa masih perlu
penambahan minimal 3 orang lagi. Mengingat bila ada perawat yang sakit atau
mengajukan cuti tidak ada penggantinya ataupun bila ada pemeriksaan keluar
dan rujuk sedangkan pasien lebih dari satu.
b. Rencana Tindak Lanjut
Mengajukan penambahan perawat

B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Kegiatan yang dilaksanakan Ruang Cendrawasih (HCU) antara lain pelayanan
kesehatan meliputi kegiatan pemeliharaan kesehatan, peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan.
Pelaksanaan pelayanan di Ruang Cendrawasih (HCU) dapat dijelaskan sebagai
berikut :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar yang di tetapkan.
2. Ikut serta dalam operan dalam setiap shifnya.
3. Dokter setiap hari melakukan visite untuk mengontrol kondisi pasien, dan perawat
setiap pagi mengingatkan dokter perihal pasien.
4. Mengikuti dokter visite.
5. Perawatan di Ruang Cendrawasih (HCU) dilakukan setiap hari untuk kesembuhan
pasien, setiap hari perawat membantu melakukan pemenuhan kebutuhan dasar
pasien secara full care seperti melakukan menyeka, mengganti sprai serta
merapikantempat tidur pasien, memberikan makan dan minum lewat oral/enteral,
melakukan observasi vital sign, keluhan pasien, kondisi pasien serta monitoring
nosocomial.
6. Obat-obatan yang diperlukan oleh pasien selama perawatan di rumah sakit baik obat
oral maupun obat injeksi disiapkan oleh perawat/bidan berkolaborasi dengan
petugas farmasi.
7. Mempersiapakan Ruangan perawatan, bila pasien sudah stabil dan di beri advis
oleh dokter untuk pindah ruangan perawatab biasa.
8. Pasien yang sudah diijinkan untuk pulang akan dibantu untuk menyiapkan
perlengkapan pulangnya seperti pengurusan administrasi,obat-obatan yang
diperlukan untuk perawatan dirumah serta waktu kontrol pasien.
9. Memberikan informasi secara tepat dan benar sebatas tanggung jawab.
10. Berperan serta dalam melakukan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan
keluarga.
11. Melaksanakan tugas untuk kebersihan pasien, ruangan pasien, dan lingkunga
sesuai dengan tanggung jawab.
Metode penugasan keperawatan di RSU Banjar Patroman adalah Metode Tim.
Unit perawatan memberlakukan 3 kali shift jaga dimana pelaksanaannya dibawah
tanggung jawab Koordinator ruangan. Shift jaga dibagi menjadi tiga shift antara lain:
1. Shift pagi jam 07.30 WIB – 14.00 WIB
2. Shift sore jam 14.00 WIB – 20.00 WIB
3. Shift malam jam 20.00 WIB – 07.30 WIB
 C. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Jumlah Kunjungan Ruang Cendrawasih (HCU)
No Bulan Jumlah Pasien
1 Oktober 14

HARI
MENINGGA
NO NAMA PASIEN JAMINAN RAWA DPJP PINDAH RUJUK PULANG APS
L
T
1 NY. KAWINAH BPJS 6 dr. SISKA SpPD RSUD
BANJAR
pro ICU
2 TN. YOYO BPJS 7 dr. JULIAN GELATI
SpPD K
NY. ROJIAH BPJS 4 dr. SISKA SpPD GELATI
3 K
4 TN. A H GOZALI BPJS 3 dr. SISKA SpPD 1
5 NY. ESIH UMUM 6 dr. DIKDIK SpS
PA
PERBAIKAN
6 TN. SISWANTO BPJS 2 dr. DIKDIK SpS 1
7 NY. OMAY BPJS 2 dr. JULIAN GELATI
SpPD K
GELATI
8 NY. SUWITI BPJS 4 dr. DIKDIK SpS K
GELATI
9 NY. MIMIN BPJS 2 dr. LIDYA SpPD K
10 TN. OYON UMUM 2 dr. JULIAN 1
SpPD
11 TN. YOYO BPJS 2 dr. LIDYA SpPD
GELATI
12 NY. YUYUM BPJS 4 dr. DIKDIK SpS K 1
GELATI
13 NY. ESIH BPJS 2 dr. LIDYA SpPD K
14 NY. NANI UMUM 2 dr. FUAD SpS

JUMLAH 48 7 1 4 1
UMUM 3
BPJS 11

b. Jumlah Kunjungan Ruang Cendrawasih (HCU) Berdasarkan Dokter

Penanggung Jawab
NO DPJP JUMLAH
 1 dr. SISKA SpPD 3
2 dr. JULIAN SpPD 3
3 dr. LIDYA SpPD 3
4 dr. DIKDIK SpS 4
5 dr. FUAD SpS 1

JUMLAH 14

Analisa Data :
Dari tabel diatas di dapat bahwa pasien yang masuk Ruang HCU selama Bulan
Oktober sebanyak 14 pasien.

Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Jenis Pembayaran

NO BULAN UMUM BPJS

1 Oktober 3 11

Grafik :

Jumlah Kunjungan Pasien Berdasarkan Jenis

Pembayaran

9
5
1
UMUM BPJS
Oktober 3 11

Analisa Data :
Dari analisa diatas sudah jelas terlihat kunjungan pasien berdasarkan jenis
pembayarannya Bulan Oktober 2023 didominasi oleh pasien yang menggunakan
BPJS. Dari seluruh kunjungan ke Ruang Cendrawasih (HCU) sebanyak 14 pasien
yang menggunakan BPJS sebanyak 11 pasien sedangkan yang mengunakan Umum
sebanyak 3 pasien.

c. Jumlah Pasien Yang Meninggal

NO BULAN JUMLAH PASIEN

1 OKTOBER 4
 AnalisaData :
Dari Tabel diatas bisa dilihat angka kematian di Ruang Cendrawasih (HCU)
di bulan Oktober sebanyak 4 pasien.

Tabel Pasien Meninggal Berdasarkan Lama Rawat

NO BULAN Pasien yang meninggaal Pasien yang meninggaal
lama rawat <48 jam lama rawat >48 jam

1 Oktober 2 2

GRAFIK

Pasien Meninggal Berdasarkan Lama Rawat

1.75
1.25
0.75
0.25
Pasien yang meninggaal lama rawat Pasien yang meninggaal lama rawat
<48 jam >48 jam
Oktober 2 2

Analisa Data
Dari gambar grafik diatas terlihat bahwa pada bulan Oktober pasien
meninggal lama rawat <48 jam sebanyak 2 orang, sedangkan pasien meninggal
lama rawat >48 jam sebanyak 2 pasien.
Berdasarkan data diatas rata-rata pasien meninggal dikarenakan pasien
masuk ruangan HCU sudah dalam keadaan k/u perburukan.

D. HAMBATAN
Dalam melakukan pelayanan di Ruang Cendrawasih belum ditemukan hambatan
yang berarti. Namun berkendala dari keterbatasan tenaga perawat dan alkes seperti
infus pump dan syring pump yang hanya masing-masing mempunyai 1 unit.

E. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Hal-hal yang perlu dilaporkan adalah:
1. Jumlah pasien yang dirawat berdasarkan kasus
2. Kunjungan pasien sesuai dokter penaggung jawab
 3. Ketersediaannya alat-alat kesehatan/kebidanan/keperawatan
4. Insiden pasien safety yang terjadi
5. Komplain pasien/keluarga pasient erkait pelayanan.
F. MUTU INDIKATOR RUANG CENDRAWASIH (HCU) BULAN OKTOBER 2023
 PELAYANAN INTENSIF
a. Profil Indikator
Judul : Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi mutu : Efektifitas

Tujuan : Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi Operasional : Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang

rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam

Frekuensi Pengumpulan : 7 bulan

Data
Periode analisis : 7 bulan

Numerator : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam
1 bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang

intensif dalam 1 bulan

Sumber Data : Rekam medis

Standar : <3%

Penanggung jawab : Kepala Instalasi HCU

pengumpul Data

b. Data Capaian
NO Pasien dengan Kasus Presentase Jumlah
Bulan Jumlah Pasien yang Sama Kembali ke pasien dengan
Ruang Intensif < 72jam Kasus Kejadian
1 OKTOBER 16 0 0%

c. PLAN
Judul Rencana : Komite merencanakan untuk mengetahui Rata-rata pasien
yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <
72 jam di RSU Banjar Patroman
 Harapan : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam dapat diminimalisir
Tindakan : Monitoring dan evaluasi jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam

d. DO
Melakukan pelatihan kepada perawat yang bertugas di ruangan intensif.

e. STUDY
Angka Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam di RSU Banjar Patroman pada bulan Oktober 2023 sebanyak 0 %.
Melakukan evaluasi dan monitoring secara berkala untuk meningkatkan capaian.
Mempersiapkan indikator mutu baru

 DEKUBITUS

Judul Indikator : Kejadian Dekubitus

Definisi Operasional : Kejadian Dekubitus adalah Kejadian

penderita yang menderita luka pada kulit
atau jaringan di bawahnya
(kemerahan,melepuh,lecet) yang terjadi di
RS karena tekanan yang terus menerus
akibat tirah baring lama yang terjadi
setelah 2x 24 jam

Bagian/Unit : Ruang HCU

Person In Charge : Koordinator HCU

Kebijakan Mutu : Utamakan keselamatan pasien dalam setiap

pelayanan

Rasionalisasi : Terjadinya Dekubitus

menunjukkan kualitas pelayanan
perawatan yang tidak sesuai
prosedur

Formula Kalkulasi : Angka riil kejadian

Numerator : -

Denominator : -

Kriteria inklusi : Semua pasien yang terjadi dekubitus

setelah dirawat 2x 24

Kriteria Eksklusi : Pasien yang telah terjadi dekubitus sebelum di

 rawat / masuk RS

Metodologi Pengumpulan data : Concurren

Tipe Pengukuran :  Struktur

 Proses
 Out come

Sumber Data : Catatan Indikator Mutu

Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 5 bulan berikutnya

Frekuensi Pelaporan : Bulanan

Target Kinerja : 0

Jumlah Sampel : Semua pasien yang dirawat di ruang HCU

Area Monitoring : Ruang HCU

Rencana Komunikasi ke staf : Rencana Komunikasi ke staf

Referensi : Standard Pelayanan Minimal rumah sakit

 KEJADIAN PASIEN JATUH

Judul indikator : Kejadian pasien jatuh

Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah kejadian

pasien jatuh selama di rawat inap baik
akibat jatuh dari tempat tidur, kamar
mandi, dll (di lingkungan rumah sakit
selama perawatan baik yang berakibat
cedera maupun yang tidak cedera)

Bagian/Unit : Ruang HCU

Person In Charge : Koordinator HCU

Kebijakan Mutu Rasionslisasi : Utamakan keselamatan pasien dalam

setiap pelayanan.
Dampak dari insiden jatuh yang dialami
pasien secara fisik adalah cidera ringan,
sampai dengan kematian, secara financial
memperpanjang waktu rawat dan
 tambahan biaya pemeriksaan penunjang
(CT Scan kepala, rontgen, dll) yang
seharusnya tidak perlu dilakukan, dan
dari segi hukum berisiko untuk timbulnya
tuntutan hukum bagi rumah sakit.

Formula Kalkulasi : Angka riil kejadian

Numerator : -

Denominator : -

Kriteria inklusi : Semua kejadian pasien jatuh

Kriteria Eksklusi : -

Metodologi Pengumpulan data : Metodologi Pengumpulan data

Tipe Pengukuran :  Struktur

 Prose
 Out come

Sumber Data : Laporan kejadian /insiden ruang HCU

Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 5 bulan berikutnya

Frekuensi Pelaporan : Bulanan

Jumlah Sampel : Semua pasien yang dirawat di ruang HCU

Area Monitoring : Ruang HCU

Rencana Komunikasi ke staf Rencana Komunikasi ke staf

Referensi : Strandar pelayanan minimal Rumah Sakit

 KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Judul Indikator : Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Definisi Operasional : Kejadian kesalahan pemberian obat

adalah kejadian kesalahan pemberian
obat yang tidak sesuai dengan prinsip
6( enam) benar yaitu;

a. Benar pasien
b. Benar obat
c. Benar dosis obat
d. Benar waktu pemberian obat
e. Benar cara/rute pemberian
Bagian/Unit : Ruang HCU

Person In Charge : Koordinator HCU

Kebijakan Mutu : Utamakan keselamatan pasien dalam

setiap pelayanan

Kebijakan Mutu : 1. Kejadian kesalahan pemberian

obat bisa
mengakibatkanKTD,Sentinel,yangmenga
kibatkankerugianpasiendan bisa
berdampak pada tuntutan hukum
2. Obat sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome)

Formula Kalkulasi : Angka riil kejadian tiap bulan

Numerator : -

Denominator : -

Kriteria inklusi : Semua kejadian kesalahan

pemberian obat: Salah
pasien,Salahobat, Salah dosis obat,
Salah
waktu pemberian obat, Salah cara/rute
pemberian obat, Salah
pendokumentasian )

Kriteria Eksklusi : Obat yang dibawa sendiri

Metodologi Pengumpulan data Metodologi Pengumpulan data

Tipe Pengukuran :  Struktur

 Proses
 Out come

Sumber Data : Laporan kejadian/insiden ruang HCU

Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 5 bulan berikutnya

Frekuensi Pelaporan : Bulanan

Target Kinerja : 0

Jumlah Sampel : Semua kejadian kesalahan pemberian

obat pada pasien dalam
Area Monitoring : RUANG HCU
Rencana Komunikasi ke staf : Ruang HCU

Referensi : Standard Pelayanan Minimal rumah sakit

KEPATUHAN CUCI TANGAN

1. Nama Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakuk
an kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan l
ima momen.

2. Program Keselamatan Pasien

3. Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan

4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaks

anaan hand hygiene

5. Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS

6. Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam m

elakukan prosedur cuci tangnan dengan menggunakan m
etode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang di m
aksud adalah :

 Sebelum kontak dengan pasien

 Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
7. Kriteria Inklusi Semua nakes yang melakukan pelayanan klinik kepada p
asien

8. Kriteria Eksklusi Nakes yang melakukan tindakan diluar 5 momen

9. Tipe Indikator Proses

10. Jenis Indikator Presentase

11. Numerator Momen cuci tangan yang dilakukan (E)

12. Denumerator Jumlah opportonity ( D )

13. Formula Momen cuci tangan yang dilakukan

--------------------------------------------- x 100 % = …..%
Σ Opportonity

14. Standar 100 %

15. Sumber Data Lembar register kepatuahn hand hygine PPI

16. Wilayah pengamatan Semua Instalasi

17. Metode Pengumpulan Observasi

Data

18. Pengumpulan Data IPCLN

19. Frekwensi Pengumpul Hanya bias observasi langsung dengan purfosive samplin
Data g ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersih
an tangan dengan metode lima momen.

20. Periode Waktu Laporan 1 Bulan

21. Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama 3 bulan, akan dilakukan
analisa data terhadap kepatuhan petugas kesehatan dala
m melakukan hand hygiene terhadap kecenderungan ken
aikan atau penurunan angka capaian.

22. Data disebarluaskab pa Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman
da staf unit terkait.

23. Nama Alat / system Aud Form pengumpul data kepatuhan hand hygiene petugas k
it esehatan

24. Alasan pemilihan indika Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penti
tor ng dalam mencegah infeksi nasokomial. Tangan adalah in
strument yang digunakan untuk menyentuh pasien , mem
egang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan
pribadi deperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang p
 ertama yang menunjukan pentingnya penularan infeksi m
elaui tangan . Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit
di Vienna pada tahun 1840 –an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. S
ejak itu ditunjang dengan penelitian , cuci tangan jadi kom
ponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

f. Data Capaian
No 5 Moment Capaian Target

1 Sebelum Kontak Dengan Pasien 100 % 100 %

2 Sebelum Tindakan Aseptik 100 % 100 %

3 Setelah kontak dengan Cairan Pasien 100% 100 %

4 Setelah kontak dengan pasien 100 % 100 %

5 Setelah Kontak Dengan Lingkungan 100 % 100 %

Sekitar Pasien

g. PLAN
Judul Rencana : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan k
ebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima mom
en cuci tangan.
Harapan : Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksana
an hand hygiene
Tindakan : Monitoring dan evaluasi pelaksanaan 5 moment dan 6 langkah
cuci tangan

h. DO
Melakukan pelatihan kepada perawat yang bertugas di ruangan

i. STUDY
Angka Rata-rata menunjukkan bahwa kepatuhan kebersihan tangan periode
tanggal Bulan Oktober 2023 sudah mencapai 100%. Kepatuhan petugas dalam
melakukan kebersihan tangan dengan melakukan 5 moment di Ruang HCU bagus.
 j. ACTION
Melakukan evaluasi dan monitoring secara berkala untuk meningkatkan capaian.
Mempersiapkan indikator mutu baru

KAMUS INDIKATOR : KEPATUHAN APD

NO STANDAR INDIKATOR
1 Nama Indikator Kepatuhan Peggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu Manfaat
4 Tujuan Untuk melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di RS
5 Dasar Pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
6 Definisi - Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang
sesuai dengan indikasi
- APD adalah alat terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun
- Kriteria
7 Kriteria inklusi Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan
pasien
8 Kriteria Ekslusi -
9 Tipe Indikator Outcome
10 Jenis Indikator Persentase
11 Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
12 Denomerator Jumlah seluruh kriteria / poin yang dinilai
13 Formula Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : jumlah
seluruh kriteria atau poin yang dinilai x 100% = -----%
14 Standar 85%
15 Sumber Data Survey IPCN
16 Wilayah Pengamatan Semua instalasi
17 Metoda Pengumpulan Restrospektif
Data
18 Pengumpul Data IPCN
19 Frekuensi Pengumpul Bulanan
 Data
20 Periode Waktu Laporan 1 Bulanan
21 Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan
dilakukan analisa data terhadap kepatuham
penggunaan APD. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
22 Data Disebarluaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada pengumuman unit terkait
23 Nama Alat/ Sistem Form pengumpul data kepatuhan APD
Audit
24 Alasan Pemilihan Alat Pelindung Diri (APD) merupakan alat yang
Indikator ditujukan untuk perlindungan atau mengisolasi tenaga
kesehatan dari bahaya akibat kerja
 BAB III
KESIPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Jumlah kunjungan pasien bulan Oktober 2023 adalah 14 pasien dengan
menggunakan jaminan BPJS sebanyak 11 pasien menggunakan umum 3 pasien. Pasein
meninggal 4 pasaien. pada bulan Oktober pasien meninggal lama rawat <48 jam
sebanyak 2 orang, sedangkan pasien meninggal lama rawat >48 jam sebanyak 2 pasien.

B. SARAN
Untuk kelancaran pelayanan di Ruang HCU kami berharap untuk segera adanya
penambahan perawat, pelatihan-pelatihan penunjang perawat ICU seperti ACLS/pelatihan
ICU dan melengkapi alkes yang masih kurang.