Perbaungan, 22 Oktober 2022

Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth,
Direktur RSU Melati Perbaungan
Di Perbaungan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Analizer Hia Bsc
Jabatan : Penata Anestesi

Dengan ini bermohon untuk dilakukan kredensial. Dan tentunya saya bermohon setelah
dilakukan kredensial agar segera dibuatkan Surat Penugasan Klinis (SPK) terhadap kewenangan
klinis tersebut di atas sebagai staf medis rumah sakit.

Atas perhatian Direktur saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Analizer Hia Bsc

Tembusan :
1. Ketua komite Medis
 Perbaungan, 28 Oktober 2022
Hal : Rekredensial Staf Medis kepada
Yth Direktur RSU Melati Perbaungan
di-
tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan rekredensial staf medis atas nama:
Nama : Analizer Hia Bsc
Jabatan : Penata Anestesi
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, maka kami dari Bagian SDM memohon kepada
Bapak agar kiranya Komite Medis melakukan rekredensial staf medis demi kelancaran
pelayanan di Rumah Sakit.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ka. Bag. SDM

Jonizar, SH.MM
 RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN
Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

Perbaungan, 28 Oktober 2022

Nomor : 045/DIR/RSUM/X/2022 Kepada
Hal : Rekredensial Staf Medis Yth. Komite Medis
di-
Tempat
Dengan Hornat,

Sehubung dengan surat dari Kepala Bagian SDM pada tanggal 28 Oktober 2022 tentang
permohonan rekredensial staf medis atas nama :
Nama : Analizer Hia Bsc
Jabatan : Penata Anestesi
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, maka saya memberikan perintah kepada Komite
Medis untuk melakukan rekredensial staf medis.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Direktur RSU Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution, MKM

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk Perawat Anestesi dalam menjalankan prosedur
tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan menaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : Analizer Hia Bsc
Kualifikasi : Penata Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan Tindakan
keperawatan dalam bidang KEPERAWATAN dengan rincian untuk prosedur sebagai berikut :
Yang Dibawah Yang
No Clinical Privillege
Diminta Supervisi Disetujui
1 Pengkajian keperawatan pra anestesi √
2 Pemeriksaan dan penilaian status fisik √
3 Pemeriksaan tanda tanda vital √
4 Persiapaan administrasi pasien √
5 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah √
pasien
6 Evaluasi tindakan keperawatan pra anestesi √
mengevaluasi secara mandiri maupun kolaborasi
7 Mendokomentasikan hasil anamnesis/pengkajian √
8 Persiapan mesin anestesi secara menyeluruh setiap √
kali akan digunakan dan memastikan bahwa mesin
dan monitor dalam keadaan baik dan siap pakai
9 Pengontrolan persedian obat-obataan dan cairan √
setiap hari untuk memastikan bahwa semua obat-
obatan baik obat anestesi maupun obat emergency
tersedia sesuai standart rumah sakit.
10 Memastikan tersedianya sarana prasarana anestesi √
berdasarkan jadwal, waktu dan jenis
11 Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan √
instruksi dokter anestesi
12 Membantu pelaksanan anestesi sesuai dengan intruksi √
dokter anestesi
13 Membantu pemasangan alat monitoring non invasif √
14 Pemberian obat anestesi √
15 Mengatasi penyulit yang timbul √
16 Pemeliharan jalan nafas √
17 Pemasangan alat ventilasi mekanik √
18 Pengakhiran Tindakan anestesi √
19 Pendokumentasian semua Tindakan yang dilakukan
√
agar seluruh Tindakan tercatat baik dan benar
20 Merencanakan Tindakan keperawatan pasca Tindakan
√
anestesi
21 Pelaksanan Tindakan dalam manajemen nyeri √
22 Pelaksanan Tindakan dalam mengatasi kondisi √
23 Pendokumentasian pemakaian obat-obat dan alat √
kesehatan yang dipakai
24 Pemeliharaan peralatan agar siap dipakai pada √
Tindakan anestesi lanjutnya

1. Apabila mengetahui teori mengenai jenis tindakan/pelayanan yang dimaksud.

2. Apabila mengetahui teori menganai jenis tindakan/pelayanan yang dimaksud dan pernah
melihat demonstrasi tindakan tersebut.
3. Apabila dapat melakukan tindakan/pelayanan yang dimaksud dibawah supervise
4. Apabila dapat melakukan tindakan/pelayanan yang dimaksud secara mandiri
Disetujui oleh
Ka. Bag. SDM Ketua Sub Komite Kredensial

Jonizar, SH.MM dr. Mangapoh FM

 RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN
Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU MELATI PERBAUNGAN

NOMOR : 045/DIR/SK/RSUM/X/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
DIREKTUR RSU MELATI PERBAUNGAN
Menimbang :
a. Sesuai rekomendasi dari komite medic RSU Melati Perbaungan agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis staf medis rumah sakit
sebagaimana surat permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis a/n Analizar Hia Bsc;
b. Bahwa pengembangan tenaga kesehatan diarahkan untuk meningkatkan mutu
dan karir tenaga kesehatan yang salah satunya diberikan oleh perawat.
c. Bahwa diperlukan suatu mekanisme dalam upaya meningkatkan
profesionalisme perawat jenjang karier perawat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MELATI

PERBAUNGAN TENTANG KREDENSIALING PERAWAT
Kesatu : Memberi Penugasan Klinis pada staf medis sesuai denga rincian kewenangan
klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian kewenangan klinis kepada staf medis yang tercantum
pada lampiran sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan
dengan Rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi dalam surat
 keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya;

Ditetapkan di : Perbaungan
Pada tanggal : 28 Oktober 2022
Direktur RSU Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution, MKM