SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : FEBRI RISWANDA

NIK (sesuai eKTP) : 1218020102940002
Alamat (sesuai eKTP) : DUSUN KEDONDONG DESA MELATI 2

No. Telpon (yang : 081260489847

dipakai saat mendaftar
Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat : febririswanda45@gmail.com
mendaftar Kartu
Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas)tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal(sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompokberikut:

a. PejabatNegara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan RakyatDaerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS danP3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah(BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. sayatelahmelakukanpendaftaransebagaicalonpenerimaKartuPrakerjadengancara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyakminimal3(tiga)kaliberturut-turutnamunbelumberhasilmenjadipenerima
Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan inidibuat.

Perbaungan, 12 Maret 2021

FEBRI RISWANDA