KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSU MELATI PERBAUNGAN

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSU MELATI PERBAUNGAN
FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Bulan : Ruangan :

MOMEN CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

PETUGAS TGL NAMA PETUGAS JUMLAH %
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6

DOKTER

PERAWAT / BIDAN

NAKES LAIN

NON MEDIS

KELUARGA PASIEN

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, bertanda (ü) Jika Tidak, Bertanda (-) 1.Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Penghitungan Kepatuhan = jlh ya/jlh item x 100% 2.Sebelum melakukan Tindakan Aseptik
3.sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
4.sesudah kontak dengan pasien
5.sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien
0