FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

UPT PUSKESMAS BUTUH

MOMEN CUCI TANGAN WAKTU

JUMLAH PELUANG
OBSERVER PETUGAS HW : HR : CUCI CUCI
1 2 3 4 5
40'-60' 20'-30' TANGAN TANGAN

Keterangan :
1. Beri tanda centang (√) sesuai yang dilakukan petugas
2. Lima momen cuci tangan : 1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sesudah kontak dengan pasien
3) Sebelum melakukan prosedur aseptik
4) Sesudah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5) Sesudah bersentuhan dengan lingkungan pasien
 KET.
RUANG/TGL
 FORM OBSERVASI PENGGUNAAN APD
UPT PUSKESMAS BUTUH

PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI

OBSERVER PETUGAS JUMLAH PELUANG
YA TIDAK YA TIDAK

Keterangan :
Penilaian indikasi berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet, airborne)
 KET.
RUANG/TGL
 FORM OBSERVASI IDENTIFIKASI PASIEN
UPT PUSKESMAS BUTUH

PEMBERIAN PENGOBATAN PROSEDUR TINDAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK

OBSERVER PETUGAS
YA TIDAK YA TIDAK YA

Keterangan :
Identifikasi pasien secara benar seperti sbb :
1. Pemberian pengobatan : pemberian obat, cairan IV, kontrasepsi, persalinan, tindakan GD
2. Prosedur tindakan : pencabutan gigi, imunisasi, pasang alkon, bersalin, tindakan GD
3. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel
PROSEDUR DIAGNOSTIK KET.
TIDAK RUANG/TGL

tindakan GD