FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :
Tindakan Kebersihan Tangan
Sesi
Indikasi dalam Hand Hand
Tidak
20 Rub Wash
menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
*conteng √ jika melakukan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :
Tindakan Kebersihan Tangan
Sesi
Indikasi dalam Hand Hand
Tidak
20 Rub Wash
menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
*conteng √ jika melakukan

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :
Tindakan Kebersihan Tangan
Sesi
Indikasi dalam Hand Hand
Tidak
20 Rub Wash
menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
*conteng √ jika melakukan
 FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :

Apakah Anda menggunakan APD sesuai indikasi? (YA / TIDAK)*

*coret yang tidak perlu

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :

Apakah Anda menggunakan APD sesuai indikasi? (YA / TIDAK)*

*coret yang tidak perlu

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :

Apakah Anda menggunakan APD sesuai indikasi? (YA / TIDAK)*

*coret yang tidak perlu

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :

Apakah Anda menggunakan APD sesuai indikasi? (YA / TIDAK)*

*coret yang tidak perlu
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :
Identifikasi Tidak Ada
Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :
Identifikasi Tidak Ada
Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PUSKESMAS PEULIMBANG
Tanggal :
Unit :
Nama Petugas :
Ruangan :
Identifikasi Tidak Ada
Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample