LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR PERSIAPAN OPERASI

RMI : 00165 ( RM 21.1 ) Revisi 1

Nomer RM Ruang Kelas

Nama.…………………………………………………. Umur……….. (L/P)
.......………… ...........……….. ….........
Alamat……………………………………………………………………………………………………….. Jaminan…………………….
Dokter Operator…………………………………………………….. Dokter Anestesi…………………………………….....
Asesmen Pra Operasi : Verifikasi Pra Operasi :
Tanggal ………............................……...... Jam…………....…....WIB Dokumen Rekam Medis terkait
 Data subyektif ( anamnesis )  Informed Consent
………………………………………………………………………………………………………………
 …….…….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………… Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi
……………………………………………………………………………………………………………… secara benar
……………………………………………………………………………………………………………...
 …….…….………..............  …….…………………………
 Data obyektif ( pemeriksaan fisik )
 ………………………………  ………………………………
…………………………………………………………………………………..................................
 ………………………………  ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………  ………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………….. Darah / Alat khusus yang diperlukan
................................................................................................................................  …………………………………………………………………..............
..............................................................................................................................
 …………………………………………………………………..............
I
R Diagnosis praoperasi ASA :
N
……………………………………………........................................... ……………………………………………………………………………
A
..............................................................................................
Rencana Operasi
Rencana anestesi
………………………………………………........................................
…………………………………………………………………
..............................................................................................
Tanda Tangan Tanda Tangan
Dokter Operator Dokter Anestesi
Estimasi waktu yang dibutuhan………………jam
………………………….. ……………………………..
Berikan Tanda pada Gambar Sesuai dengan Penandaan Lokasi Operasi pada Tubuh Pasien
Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda garis Deskripsi Singkat Apabila Tidak dapat dilakukan
(-), tanda lingkaran (o), atau panah (), JANGAN menggunakan silang (x) penandaan pada tubuh pasien
Depan Belakang Sisi kanan Sisi kiri

Posisi pasien dalam operasi :

Persiapan dan Edukasi pasien
Preoperasi oleh parawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat kamar operasi
 Gelang identitas Pewarna Kuku Lavement Penyakit Kronis
I
IC Bedah Perona pipi Bidai  DM
R
IC Anestesi Eye shadow Puasa  TB Paru
N
Gigi palsu Mandi Keramas jam……………  Hipertensi
A
Soft lens Persiapan Kulit Infus  Hepatitis B-C-A
&
Lipstik Oral Hygiene DC  HIV/AIDS
I
B Aksesoris Fiksasi Leher NGT Premedikasi …………………. ………..
S Latihan Nafas dalam Latihan Aktifitas WSD ………………...……………jam………..
Latihan Batuk efektif Latihan Relaxasi Drainage Antibiotik Profilaksis ..........................
 Catatan Alergi ………………...……………jam………..
Tanda Tangan Perawat Ruang Tanda Tangan Pasein/Keluarga Tanda Tangan Perawat IBS

……………………….. ……………………….. ………………………..

Keterangan : Asesmen, Verifikasi Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengkap pada saat Pasien didaftarakan untuk dilakukan tindakan operasi
 Surgical Safety Checklist – Sign In, Time Out dan Sign Out
Dilakukan sebelum induksi anestesi, dihadiri minimal Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal oleh Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Kamar Bedah, dihadiri
oleh perawat & ahli anestesi perawat, ahli anestesi, operator oleh perawat, ahli anestesi, operator
Sud Belu Tid Tid
Indikator Indikator Ya Indikator Ya
ah m ak ak
1. Pastikan seluruh anggota tim telah
1. Konfirmasi secara verbal tentang nama prosedur /
1. Pasien telah dikonfirmasi meliputi : menyebutkan nama dan peran
tindakan :
masing-masing
2. Operator, dokter anestesi dan
perawat mengkonfirmasi secara
1) Idenitas dan gelang pasien 2. Jumlah instrument, sponge, jarum sesuai ?
lisan kebenaran informasi yang
meliputi :
2) Lokasi operasi 1) Identitas Pasien Item Pra Intra + Pasca
3) Prosedur 2) Sisi dan lokasi prosedur Instrument
4) Persetujuan operasi 3) Prosedur Sponge
ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS
Jarum
4. Operator : Hal kritis atau langkah
tak terduga yang mungkin diambil,
terkait durasi operasi, antisipasi
kehilangan darah?
5. Tim Anestesi : adakah hal terkait
pasien yang perlu diperhatikan?
6. Tim Keperawatan : sudahkan
3. Lokasi operasi sudah diberi tanda
sterilitas dipastikan (termasuk hasil
Jumlah total
indikator)? Adakah masalah atau
perhatian khusus mengenai
peralatan?
7. Profilaksis Antibiotik
1) Sudahkah diberikan 60 menit
sebelumnya?
2) Diberikan oleh............................
3. Spesimen telah diberi label ( minimal nama,
8. Lokasi operasi sudah diberi tanda 9. tanggal lahir / umur, nomer RM dan asal jaringan
spesimen )
10. Pulse oximeter sudah
4. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
terpasang dan berfungsi
5. Oleh Ahli Bedah, Ahli Anesthesi dan Perawat :
Ya Tidak Pesan khusus dari dokter bedah, dokter anestesi dan
perawatan untuk perawatan di RR :
11. Apakah pasien mempunyai ........................................................................................
1)
riwayat alergi
12. Resiko kesulitan pada jalan ........................................................................................
napas / aspirasi? ........................................................................................
2)
Bila ya, peralatan/bantuan sudah
tersedia
13. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7
Tanda Tangan
ml/ Kg BB pada anak)
Bila ya, sudah ada akses intravena Dokter Operator Dokter Anestesi
yang adekuat dan sudah ada rencana
terapi cairan
Bidang Keperawatan
1) Sudahkan cek alat steril
2) Adakah alat khusus Perawat Sirkuler Perawat Kamar Operasi

7. Sudahkah hasil MRI, CT-Scan, Foto

Rontgen terpasang ?
 Surgical Safety Checklist – Sign In, Time Out dan Sign Out
Sign In
Dilakukan sebelum induksi anestesi, dihadiri
minimal oleh perawat & ahli anestesi
□ Pasien telah dikonfirmasi meliputi :
 Idenitas dan gelang pasien
 Lokasi operasi
 Prosedur
 Persetujuan operasi
□ Lokasi operasi sudah diberi tanda
□ Lokasi operasi sudah diberi tanda
□ Pulse oximeter sudah terpasang dan
berfungsi
Apakah Pasien Memiliki Riwayat :
Alergi yang diketahui
□ Tidak
□ Ya
Resiko kesulitan pada jalan napas / aspirasi?
□ Tidak
□ Ya, peralatan/bantuan sudah tersedia
Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ Kg
BB pada anak)
□ Tidak
□ Ya, sudah ada akses intravena yang
adekuat dan sudah ada rencana terapi cairan
Time Out Sign Out
Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal oleh Dilakukan sebelum pasien meninggalkan
perawat, ahli anestesi, operator Kamar Bedah, dihadiri oleh perawat, ahli
anestesi, operator
□ Pastikan seluruh anggota tim telah Tim Keperawatan secara lisan
menyebutkan nama dan peran masing- mengkonfirmasi di hadapan Tim :
masing
□ Operator, dokter anestesi dan perawat □ Nama prosedur seperti yang tercatat
mengkonfirmasi secara lisan kebenaran
informasi yang meliputi : □ Hitungan instrumen, spons dan jarum
 Identitas Pasien sudah sesuai (atau NA)
 Sisi dan lokasi prosedur
 Prosedur yang akan dilakukan
ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS
□ Operator : Hal kritis atau langkah tak terduga
yang mungkin diambil, terkait durasi operasi,
antisipasi kehilangan darah?
□ Tim Anestesi : adakah hal terkait pasien yang
perlu diperhatikan?
□ Tim Keperawatan : sudahkan sterilitas
dipastikan (termasuk hasil indikator)? Adakah
masalah atau perhatian khusus mengenai
peralatan?
Antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60
menit?
□ Ya, oleh..........................................................
□ NA
Hasil pemeriksaan imaging penting
ditampilkan?
□ Ya
□ NA