FORM HARIAN SURVEILANS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PUSKESMAS SIDOTO

BULAN:

TINDAKAN PELAYANAN
NO TGL REKAM MEDIS NAMA IMUNISASI

PERHITUNGAN = JUMLAH YA
JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
ALIAN INFEKSI PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

KEJADIAN INFEKSI
KIPI ANTIBIOTIK KETERANGAN

X 100%
 FORM HARIAN SURVEILANS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PUSKESMAS SIDOTOP
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI

NO TGL REKAM MEDIS NAMA PEMASANGAN INFUS PLEBITIS

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%

JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
KSI PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

ANTIBIOTIK KETERANGAN
 FORM HARIAN SURVEILANS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PUSKESMAS SIDOTOPO W
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI
NO TGL REKAM MEDIS NAMA PENCABUTAN GIGI ABSES

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%

JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
USKESMAS SIDOTOPO WETAN

ANTIBIOTIK KETERANGAN
 FORM HARIAN SURVEILANS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI PUSKESMAS SIDOTOP
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN
TINDAKAN OPERASI
NO TGL REKAM MEDIS NAMA MINOR

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%

JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
GENDALIAN INFEKSI PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
AN:

KEJADIAN INFEKSI

IDO ANTIBIOTIK KETERANGAN