Anda di halaman 1dari 10

FORM SURVEILANS HARIAN BUNDLES HAIs PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

BULAN:

TINDAKAN PELAYANAN
NO TGL REKAM MEDIS NAMA IMUNISASI

PERHITUNGAN = JUMLAH YA
JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN

KEJADIAN INFEKSI
KIPI ANTIBIOTIK KETERANGAN

X 100%
FORM SURVEILANS HARIAN BUNDLES HAIs PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI

NO TGL REKAM MEDIS NAMA PEMASANGAN INFUS PLEBITIS

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%


JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
S SIDOTOPO WETAN

ANTIBIOTIK KETERANGAN
FORM SURVEILANS HARIAN BUNDLES HAIs PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI
NO TGL REKAM MEDIS NAMA PENCABUTAN GIGI ABSES

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%


JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
OTOPO WETAN

ANTIBIOTIK KETERANGAN
FORM SURVEILANS HARIAN BUNDLES HAIs PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN
TINDAKAN OPERASI
NO TGL REKAM MEDIS NAMA MINOR

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%


JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
HAIs PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
AN:

KEJADIAN INFEKSI

IDO ANTIBIOTIK KETERANGAN


FORM SURVEILANS HARIAN BUNDLES HAIs PUSKESMAS SIDOTOPO WETAN
BULAN:

TINDAKAN
PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI
PEMASANGAN URINE
NO TGL REKAM MEDIS NAMA KATETER ISK

PERHITUNGAN = JUMLAH YA X 100%


JUMLAH YA+TIDAK

MENGETAHUI
PETUGAS IPCN

( )
SIDOTOPO WETAN

ANTIBIOTIK KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai