CEKLIST SUPERVISI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PUSKESMAS NEGERI BARU

UNSUR YANG DI HASIL MASALAH/TEMUAN TINDAK MONEV

No
OBSERVASI (OUTPUT) KETIDAKSESUAIAN LANJUT OUTCOME
I SURVEILENS
1. Formulir Bundle Prevetion terisi
lengkap
2. Pengisian Bundle Prevetion
sesuai dengan kondisi pasien
3. Perawatan pasien yang terpasang
alat dilakukan dengan baik
4. Terdapat tanggal pemasangan
alat di pasien
5. Penggantian alat sesuai dengan
prosedur
6. Terdapat laporan surveilens unit
7. Terdapat rencana tindak lanjut
dari hasil analisa dan risk
grading
Total Nilai
II Hand Hygiene
1. Terdapat sarana Hand Hygiene
(HH) yang lengkap (Leaflet,
Botol dan Cairan Hanrub, serta
tissue yang cukup)
2. Sarana HH terpelihara dengan
baik
3. Semua pengunjung ruangan
mampu mendemonstrasikan
tindakan HH
4. Pasien sudah di edukasi dan
mampu melakukan tindakan HH
5. Terdapat audit HH
Total Nilai
III STERILISASI ALAT
1. Alat steril ditempatkan di lemari
yang sudah ditempel stiker
2. Ruang penyimpanan memenuhi
syarat (penerangan memadai,
suhu antara 18 c – 22 c,
kelembapan 35-75 % dan
menggunakan ventilasi tekanan
positif)
3. Alat steril disimpan jarak 19-24
cm dari lantai, minimal 43 cm
dari langit-langit dan 5 cm dari
dinding
4. Petugas melakukan pencatatan
alat steril di buku ekspedisi
penyerahan alat dan
pengambilan alat menggunakan
troly (tempat khusus)
5. Terdapat tempat dekontaminasi
(berstiker) dan berisi larutan
enzimatik dan diganti tiap 24
jam
6. Petugas dapat mejelaskan alur
atau proses pengelolaan alat
medis habis pakai
7. Sterilisasi alat dilakukan di cssd
8. Terdapat tanggal steril di setiap
alat steril
9. Terdapat ceklist pemantauan
kadaluarsa/reuse yang dilakukan
 Total Nilai
IV PENGELOLAAN LIMBAH
1. Sampah infeksius (plastic
kuning) sampah non infeksius
(plastic hitam), sampah
sitotoksik dan container/wadah
tertutup
2. Sampah medis tajam terpisah
dalam safety box dan sampah
Expired Date Pharmacy dalam
kantong platik merah/ungu
3. Staf diberikan edukasi tentang
penanganan sampah yang aman
dan tepat
4. Tempat penyimpanan sampah
bersih dan rapih
5. Tidak terdapat penyimpanan
sampah di koridor atau area
tidak tepat dan bebas dari
seranga atau hewan lain
6. Tidak ada kantong plastk
sampah yang terisi penuh atau
(tidak lebih dari 2/3 kantong
Total Nilai
V PENGELOLAAN LINEN
1. Terdapat kantong linen
(infeksius dan non infeksius) dan
SPO penanganan linen
2. Dilakukan pemisahan kantong
linen berdasarkan linen infeksius
dan non infeksius
3. Petugas menggunakan APD saat
menangani linen
4. Tempat penyimpanan linen
bersih dan bebas dari debu serta
benda yang tidak tepat
Total Nilai
VI PENGGUNAAN APD
1. Terdapat semua jenis APD
lengkap dan siap pakai
2. Semua petugas ruangan dapat
menggunakan APD sesuai SPO
3. Pembuangan APD yang single
use dilakukan secara tepat
4. Terdapat pelaksanakan audit
APD secara berkala
Total Nilai
VII KEBERSIHAN RUANGAN
1. Pispot, Urinal, Washlap,
Manometer, Korden, dibersihan
dan siap pakai
2. Penempatan barang sesuai
dengan kategori bersih atau
kotor
3. Ruangan tertata rapi, bersih dan
bebas dari barang yang tidak
terpakai
4. Kualitas fisik udara ruangan
(suhu, kelembapan, pencahayan
dan ventilasi) memenuhi
persyaratan kesehatan
lingkungan
Total Nilai
VIII PENEMPATAN PASIEN
1. Petugas dapat menjelaskan
tentang prinsip penempatan
pasien infeksius atau
 imunokompromise
2. Petugas dapat menjelaskan
tentang prinsip penggunaan APD
saat menempatkan pasien
Total Nilai
Keterangan : Kolom Hasil:
0 TIDAK TERPENUHI (TT)
5 TERPENUHI SEBAGIAN (TS) Total Nilai :………% (Presentase)
10 TERPENUHI LENGKAP (TL)

Petugas Observer,

(…………………..)