PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALU

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI UNIT RAWAT JALAN
POLIKLINIK :

TANGGAL :

NO ITEM UNSUR YANG DINILAI YA TDK NA

1 SURVEILANS 1. Formulir Bundle Prevention terisi lengkap
2. Pengisian BundlePrevention diisi sesuai dengan
kondisi pasien
3. Perawatan pasien yang terpsang alat dilakukan
dengan baik
4. Terpasang tanggal pemasangan alat
5. Penggantian alat sesuai dengan prosedur
6. Terdapat laporan surveilant unit
2 HAND HYGIENE 1. Terdapat saran HH lengkap ( leaflet, botol+cairan
handrub serta tissu cukup )
2. Sarana HH terpelihara dengan baik
3. Semua pengunjung ruangan mampu
mendemonstrasikan tindakan HH
4. Pasien sdh diedukasi dan mampu melakukan
tindakan HH
5. Terdapat AUDIT HH
6. Terdapat jadwal kegiatan PKMRS untuk
pengunjung dan rencana tindak lanjutr dari
kegiatan
3 STERILISASI 1. Alat steril ditempatkan pada lemari yang sudah
ALAT ditempel stiker
2. Rung penyimpanan memenuhi syarat
( penerangan memadai, suhu diantara 18⁰C - 22⁰
C
3. Alat steril disimpan jarak 19 – 24 cm dari lantai,
minimal 43cm dari langit-langit dan 5cm dari
dinding
4. Petugas melakukan pencatatan alat steril dibuku
expedisi di penyerahan alat dan pengambilan alat
menggunakan troly ( tempat khusus )
5. Terdapat tempat dekontaminasi ( berstiker ) dan
berisi larutan enzimatik dan diganti taip 24 jam
6. Sterilisasi alat dilakukan di CSSD
7. Terdapat tgl steril disetiap alat steril
NO ITEM UNSUR YANG DINILAI YA TDK NA
4 PENGELOLAAN 1. Terdapat prosedur penanganan sampah dan
LIMBAH struktur organisasi
2. Sampah infeksius (plastik kuning) non infeksius
(plastik hitam) sampah sitostika (plastik ungu)
dalam container tertutup
3. Sampah medis tajam dalm saftybox dan exp
4. Date pharmacy (plastik coklat)
5. Staf diberikan edukasi tentang penanganan
sampah yang aman dan tepat serta pemilahan
sampah yang tepat
6. Tempat penyimpanansampah bersih dan rapi
7. Tidak terdapat penyimpanan sampah dikoridor
atau area yang tidak tepat dan bebas dar
serangga dan hewan lain
8. Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
penuh (tidak berisi lebih dari 2/3 kantong)
5 PENGELOLAAN 1. Terdapat kantong linen (infeksi dan non infeksi)
LINEN dan SPO linen
2. Dilakukan pemisahan kantong linen berdasarkan
linen infeksius dan non infeksius
3. Petugas menggunakan APD saat penanganan
linen
4. Tempat penyimpanan linen bersih dan bebas dari
debu serta benda yang tidak berguna
6 PENGGUNAAN 1. Terdapat semua jenis APD secara lengkap dan
APD siap pakai
2. Semua petugas poliklinik dan menggunakan APD
sesuai prosedur yang benar
3. Pembuangan APD single use dilakukan secara
tepat
4. Terdapat audit APD
7 KESEHATAN 1. Pispot, urinal, waslab, manometer dan korden
RUANGAN dibersihkan dan siap pakai
2. Penempatan barang sesuai dengan kategori
bersih/kotor
3. Ruangan tertata rapi, bersih, dan bebas dari
barang yang tidak dipakai
4. Kualitas fisik udara ruangan ( suhu, kelembaban,
pencahayaan, dan ventilasi ) memenuhi
persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit
Skoring Nilai Kepatuhan :

Total YA
X 100% =
Total YA dan TIDAK

USULAN/SARAN :

Mengetahui Kepala Poliklinik IPCN

( ) ( )