PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS BHAYANGKARA PALU
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI SANITASI

Ruangan :

Tanggal :

NO ITEM INDIKATOR YA TDK NA

1 Kebersihan secara a. Tempat limbah padat kuat, tahan karat
umum dan kedap air
b. Tempat limbah pada ada lambing sesuai
pedoman
c. Tempat limbah padat dicuci dan di
desenfektan setelah di kosongkan
d. Tempat TPS dalam kondisi bersih

2 Fasilitas Hand a. Tersedia wastafel cuci tangan

Hygiene b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
d. Tersedia tissue towel diseluruh wastafel
e. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
didekat wastafel
f. Tersedia alcohol handrub

3 APD a. Tersedia APD yang sesuai ( contoh: masker,

apron plastik, sarung tangan )
b. Petugas memakai APD lengkap pada saat
menangani limbah
4 Pengelolaan limbah a. Pemusnahan limbah padat infeksius,
padat sitostatika,dan farmasi dengan
incinerator dengan suhu > 1000⁰
b. Incenerator berfungsi dengan baik
c. Residu abu dilakukan proses
silidifikasi/penyemenan
d. Tempat penampungan limbah padat
dalam keadaan bersih