FORMULIR SUPERVISI IPCN DI RUANG HEMODIALISA

RS HERMINA KEMAYORAN
Tanggal : 24/1/2021
Pukul : 10s.d11

NO RUANG SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT

LINGKUP
1 Petugas a. Personal Hygiene baik baik

b. Pakaian Rapi, Bersih baik

c. Rambut Rapi dan Bersih Baik

d. Tidak menggunakan perhiasan ditangan Terpasang cicin Anjurkan di lepas

e. Kuku pendek dan bersih baik

f. Penggunaan APD sesuai prosedur Sesuai

g. Cara Penyuntikan aman Baik

h. Penatalaksanaan peralatan sesuai prosedur Sesuai

i. Penempatan pasien sesuai Sesuai

2 Fasilitas a. Handrub tersedia Tersedia

b. Sarana cuci tangan lengkap Bersih

c. Wastafel dalam keadaan bersih Rapi

d. Pispot atau urinal tertutup tidak ada tutupnya Di anjurkan di rapikan posisi
terlungkup pisposnya dan bersih

e. Tersedia water treatment tidak Mengajukan permintaan n

 FORMULIR SUPERVISI IPCN DI RUANG HEMODIALISA

RS HERMINA KEMAYORAN
Tanggal : 24/1/2021
Pukul : 10s.d11

f. Mesin Dialiser bersih bersih

g. Tiang infus bersih tidak Anganjurkan di bersikan setiap

habis pakain hari sekali

h. Tersedia spilkit Tersediah tidak lengkap Dinjurkan di lengkapi kurang

i. Gelas ukur air RO bersih

j. Mesin Reuse bersih bersih

k. Walkduck bersih bersih

3 Tempat Tidur a. Railing Bersih Berish

b. Kasur menggunakan sarung kedap air Sesuai

c. Tempat tidur bersih tidak berdebu Tidak

d. Linen bersih, tidak sobek, tidak ada noda Sesuai

e. Alat lain ditempat tidur bersih ( Restraint, bantal) Sesuai

f. Tersedia APD Tersediah

5 Kamar a. Shower bersih dan berfungsi baik Baik

Mandi
b. Tempat duduk toilet bersih da tidak rusak Baik

c. Paper towel/ tissue toilet tersedia Tersediah

d. Alat-alat pribadi pasien bersih Bersih

 FORMULIR SUPERVISI IPCN DI RUANG HEMODIALISA

RS HERMINA KEMAYORAN
Tanggal : 24/1/2021
Pukul : 10s.d11

6 Ruang Bersih a. Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik Baik

b. Peralatan bersih, kering dan disimpan dengan rapi Rapi

c. Alat-alat steril tidak kadaluarsa Tidak ada kadaluasa

d. Lemari linen bersih dan tertutup Bersih

e. Linen bersih tersusun rapi Rapi

f. Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang bersih Bersih

g. Area bersih terpisah dari area kotor Beersih

7 Ruang Kotor a. Pump Flusher berfungsi dengan baik Baik

b. Instrumen kotor ditempatkan dalam kontainer tertutup Sesuai

c. Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup Sesuai

d. Linen kotor ditempatkan dalam kantong plastik hitam Sesuai

e. Linen terkontaminasi ditempatkan dalam kantong plastik kuning Sesuai

f. Area kotor terpisah dari area bersih Sesuai

8 Pembuangan a. Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam Sesuai
Limbah
b. Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning Sesuai

c. Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong warna hitam Sesuai

 FORMULIR SUPERVISI IPCN DI RUANG HEMODIALISA

RS HERMINA KEMAYORAN
Tanggal : 24/1/2021
Pukul : 10s.d11

d. Tempah limbah benda tajam menggunakan kontainer yang tahan air dan Sesuai
tahan benda tajam

e. Limbah dibuang setelah 3/4 penuh Terlalu penuh tidak sesuai 3/4ganti

f. Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup Sesuai

g. Pedal tempat sampah berfungsi baik Sesuai

Cara petunjuk pengisian :

1. Formulir supervisi di isi oleh IPCN
2. Tanggal dan jam diisi sesuai tanggal dan jam pada saat supervisi
3. Kolom temuan di isi sesuai / tidak sesuai hasil supervisi harus dijabarkan
4. Tindak lanjut di catat sesuai perbaikan yang sudah dilakukan
Mengetahui
Jakarta 24 /januari./2021
Ketua Komite P

Kepala Perawat/ PJ IPCN

( dr, Endang R . SP.MK ) ( Jubaiti, Skep.Ners )

( Evi Surmarni AMK )