CHECKLIST

A. Data Umum
a. Nama pemilik :
b. Alamat :
c. Jenis Kelamin :
d. Pekerjaan :
e. Tahun berdiri :
B. Data khusus

No. Variabel Komponen yang dinilai Penilaian

A. LOKASI DAN BANGUNAN Ya Tidak
1 Lokasi Tidak berada pada jarak yang
dekat (kurang dari 100 meter)
dari sumber pencemar (debu,
asap, bau, cemaran lainnya)
2. Bangunan a. Terpisah dengan tempat
tinggal, termasuk tempat
tidur.
b. Kuat dan permanen.
c. Rapat tikus
d. Rapat serangga.
3. Pembagian Ruang a. Terdiri dari dapur dan
tempat penyajian
b. Toilet
c. Gudang bahan makanan
d. Gudang peralatan
e. Ruang karyawan
4. Lantai a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
d. Kering
e. Mudah dibersihkan
5. Dinding a. Kedap air
b. Rata
c. Bersih
6. Ventilasi a. Tersedia
b. Berfungsi dengan baik
c. Menghilangkan bau tidak
sedap
d. Cukup menjamin rasa
nyaman
7. Atap a. Tidak bocor
b. Landai
c. Tidak menjadi sarang tikus
atau serangga
8. Penerangan a. Merata > 100 lux
b. Tidak menyilaukan
9. Pintu a. Rapat serangga dan tikus
b. Dapat membuka kearah luar
c. Menutup dengan baik
d. Mudah dibersihkan
B. FASILITAS SANITASI
10. Air Bersih a. Jumlah mencukupi
b. Tidak berbau
c. Tidak berwarna
d. Tidak berasa
11. Pembuangan air a. Mengalir dengan lancar
 limbah b. Terdapat grase filter
c. Saluran tertutup
d. Saluran kedap air
12. Toilet a. Bersih
b. Tidak berhubungan langsung
dengan dapur
c. Air bersih cukup
d. Sabun teresedia
e. Pengering tersedia
f. Pria dan wanita terpisah
13. Tempat sampah a. Sampah dibuang setiap 24
jam sekali
b. Tersedia temapt sampah
yang cukup
c. Tempat sampah tertutup

14. Tempat cuci peralatan

a. Bersih
b. Kuat
C DAPUR TEMPAT PENYAJIAN DAN GUDANG
15. Dapur a. Bersih
b. Rapi
c. Rapat serangga
d. Terdapat ventilasi
e. Penerangan yang cukup
16. Gudang bahan a. Terpisah dengan bahan lain
makanan b. Rapat serangga dan tikus
c. Kapasitas cukup memadai
D. BAHAN MAKANAN DAN MAKANAN JADI
17. Bahan makanan a. Kondisi fisik dalam keadaan
baik
b. Kalau kemasan terdaftar
pada Depkes
18. Makanan jadi a. Kondisi fisik dalam keadaan
baik
b. Kalau kemasan terdaftar
pada Depkes
E. PENGOLAHAN MAKANAN
19. Proses pengolahan a. Tenaga pengolah memakai
pakaian yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi
menggunakan alat khusus
F. TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
DAN MAKANAN JADI
20. Penyimpanan bahan a. Suhu penyimpanan sesuai
makanan dengan persyaratan jenis
makanan
b. Tempat penyimpanan bahan
makanan rapat binatang
pengganggu
c. Dalam pengeluaran
menggunakan metode first
in first out
d. Tempat bersih
e. Tempat terpelihara
f. Disusun dalam model rak-
rak yang sejenis
 g. Penempatan terpisah
dengan makanan jadi
h. Kelembaban tempat 80- 90
%
21. Penyimpanan makanan
a. Menggunakan wadah yang
bersih
b. Penempatan yang sejenis
c. Penempatan rapi
G. PENYAJIAN MAKANAN
22. Cara penyajian a. Penyajian makanan harus
pada tempat bersih
b.Penjamah dalam pewadahan
makanan jadi menggunakan
alat yang bersih
c. Pesanan makanan
diwadahkan pada tempat
yang tertutup dan bersih
H. PERALATAN
23. Ketentuan peralatan a. Penyimpanan peralatan
harus memenuhi persyaratan
agar selalu dalam keadaan
bersih sebelum digunakan
b.Pengeringan menggunakan
sabun atau detergen sampai
bersih
c. Pengeringan dibiarkan
kering sendiri

d.Peralatan dalam keadaan

baik
e. Peralatan dalam keadaan
utuh
f. Peralatan yang kontak
langsung dengan makanan
tidak mengandung zat
beracun
g.Peletakan seperti cangkir,
gelas, mangkuk dibalik
I. TENAGA KERJA
24. Pakaian kerja a. Bersih
b. Lengkap
c. Rapi
JUMLAH BOBOT JUMLAH SKOR

Penilaian Checklist
Menurut Suharsini Arikunto Penilaian Checklist adalah jawaban ya nilainya 1 dan jawaban
tidak nilainya 0.

Nilai = x 100

Kriteria Penilaian:
Baik : 76% - 100%
Cukup Baik : 56% - 75%
Kurang Baik : 41% - 55%
Tidak Baik : 40%