PETUNJUK TEKNIS

KEGIATAN INSPEKSI SANITASI PASAR SEHAT

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2013

I. KODE REKENING
1. Penggandaan : 1.02.1.02.01.19.02.5.2.1.01.03
2. Transport : 1.02.1.02.01.19.02.5.2.1.02.12
:
II. BENTUK SPJ
1. PENGGANDAAN ( Contoh Bend 22 Terlampir )
a. Bend 22 diketahui Kepala Dinas Kesehatan/Kepala Bidang masing-masing Kab/Kota.
b. Kuitansi panjang asli 1 salinan 2.
c. Nota Pembelian (asli 1, fotocopy 2).
d. Dibuat masing masing rangkap 3.

2. UANG TRANSPORT
a. Bend 22 diketahui Kepala Dinas Kesehatan/Kepala Bidang masing-masing Kab/Kota.
b. Surat Tugas ditandatangani atasan langsung, distempel dan ditandatangani oleh
Lurah/Pegawai Pasar yang di Inspeksi Sanitasi.
c. Uang Harian : Golongan II tidak dipotong Pajak. Golongan III dikenakan PPh 21 (5 %) dan
Golongan IV dikenakan PPh 21 (15 %).
d. Hasil laporan pertemuan diketahui (ditandatangani oleh Lurah/Pegawai Pasar) yang
di Inspeksi Sanitasi..
e. Dibuat masing masing rangkap 3.

Semarang, Pebruari 2013

Mengetahui :
Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan

Achmad Sayifudin,SKM,DAP&E
NIP. 19590310 198303 1 015

1
 1. LAPORAN AKHIR

Format : Bend-22
Lembar ke I / II / III / IV

SKPD : DINAS KESEHATAN PROVINSIJAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN : 2013 NO. / /
KETERANGAN
SURAT BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termaksud telah masuk buku
Persediaan / inventaris pada tgl. ......................
Dibayarkan kepada : Nama Toko / Pemilik Toko
.
Uang sejumlah Rp. 100.000.- ( Seratus Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Jumlah bersih
.
Yaitu untuk pembayaran : Penyusunan Laporan Akhir Kegiatan
Penyelenggaraan Pasar Sehat di Kab/Kota ..
tanggal.. 2013 (Rincian Terlampir)

Untuk pekerjaan/keperluan : Belanja Penggandaan Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :

Kode Rek/Kegiatan : 1.02.1.02.01.19.02.5.2.1.01.03

. Yang menerima/memeriksa pekerjaan
Semarang...........,Tgl setelah Pelaksanaan Tersebut diatas
Mengetahui, Yang berhak menerima
Ka Dinkes Kab/Kota Pembayaran,
..............................

TANDA TANGAN & TERLAMPIR

CAP DINKES KAB/KOTA

PENGGUNA ANGGARAN / KUASA BENDAHARA PENGELUARAN / PEJABAT PELAKSANA TEKNIS kEGIATAN

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU (PPTK)

CATATAN :

BEND 22 ( UNTUK SEMUA KEGIATAN ) DAPAT DITANDATANGANI OLEH :

KEPALA DINKES KAB/KOTA atau KEPALA BIDANG atau KEPALA TU

2
 KWITANSI PANJANG

NO.
Telah Terima Dari: Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah

Uang Sejumlah : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Penyusunan Laporan Akhir Kegiatan

Penyelenggaraan
Pelaksanaan Pasar Sehat
Kab/Kota ......................
Tanggal .................... 2013, Dengan Perincian :
- Foto copy : . Lembar x Rp 200,- = Rp.
- Jilid : .... Buah x Rp. = Rp.
(Sesuai nota terlampir)

Kab / Kota ........,

tgl.................2013
Yang menerima.

Rp 100.000,-
Nama , Cap, Tanda
Tangan Catering

3
 2. PENGGANDAAN

UAN

Format : Bend-22
Lembar ke I / II / III / IV

SKPD : DINAS KESEHATAN PROVINSIJAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN : 2013 NO. / /
KETERANGAN
SURAT BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termaksud telah masuk buku
Persediaan / inventaris pada tgl. ......................
Dibayarkan kepada : Nama Toko / Pemilik Toko
.
Uang sejumlah Rp. 75.000.- ( Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ) Jumlah Kotor Pajak Jumlah bersih
.
Yaitu untuk pembayaran : Biaya Penggandaan Form Inspeksi Sanitasi Pasar
di Kab/Kota .., tanggal 2013
sebanyak : 5 Pasar x 15 Lembar x 5 Sheet x Rp.200,-
= Rp. 75.000,-
Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :
Untuk pekerjaan/keperluan : Belanja Penggandaan

Kode Rek/Kegiatan : 1.02.1.02.01.19.02.5.2.1.01.03

Yang menerima/memeriksa pekerjaan
. Tersebut diatas
Semarang...........,Tgl setelah Pelaksanaan
Mengetahui, Yang berhak menerima
Ka Dinkes Kab/Kota Pembayaran,
..............................

TANDA TANGAN & TERLAMPIR

CAP DINKES KAB/KOTA

PENGGUNA ANGGARAN / KUASA BENDAHARA PENGELUARAN / PEJABAT PELAKSANA TEKNIS kEGIATAN

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU (PPTK)

CATATAN :

BEND 22 ( UNTUK SEMUA KEGIATAN ) DAPAT DITANDATANGANI OLEH :

KEPALA DINKES KAB/KOTA atau KEPALA BIDANG atau KEPALA TU

4
 KWITANSI PANJANG

NO.
Telah Terima Dari: Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah

Uang Sejumlah : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Penggandaan Form Inspeksi Sanitasi

Pasar
Kab/Kota ......................,
Tanggal .......................... 2013
Sebanyak : 5 Pasar x 15 Lbr x 5 Sheet x Rp.
200,- = Rp. 75.000,-

Kab / Kota ........,

tgl.................2013
Yang menerima.

Rp 75.000,-
Nama , Cap, Tanda
Tangan Catering

5
 3.UANG TRANSPORT KABUPATEN /
KOTA

Format : Bend-22
Lembar ke I / II / III / IV

SKPD : DINAS KESEHATAN PROVINSIJAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN : 2013 NO. / /
KETERANGAN
SURAT BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termaksud telah masuk buku
Persediaan / inventaris pada tgl. ......................
Dibayarkan kepada : Nama Petugas
.
Uang sejumlah Rp.............. ( ......................................................... ) Jumlah Kotor Pajak Jumlah bersih
. Rp........ Rp........ Rp.......
Yaitu untuk pembayaran Uang Transport Petugas Kab / Kota Dalam rangka
kegiatan .. Selama ...... ................. tanggal 2013 , Dengan
perincian..... org X ... hr X Rp.100 .000,- = Rp.
Untuk pekerjaan/keperluan : Transport
Kode Rek/Kegiatan : 1.02 .1.02.01.19.02.5.2.1.02.12 Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :

Semarang...........,Tgl (setelah Pelaksanaan)

Mengetahui, Yang berhak menerima Yang menerima/memeriksa pekerjaan
Ka Dinkes Kab/Kota Pembayaran, Tersebut diatas

TANDA TANGAN & TERLAMPIR

CAP DINKES KAB/KOTA

PENGGUNA ANGGARAN / KUASA BENDAHARA PENGELUARAN / PEJABAT PELAKSANA TEKNIS kEGIATAN

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU (PPTK)

KETERANGAN : Untuk Uang transport dikenakan pajak sebagai berikut :

- Gol IV dikenakan PPh 21 sebesar 15 %
- Gol III dikenakan PPh 21 sebesar 5 %
- Gol II dikenakan PPh 21 sebesar 0 %
- Gol I dikenakan PPh 21 sebesar 0 %

6
 4.UANG TRANSPORT PUSKESMAS

Format : Bend-22
Lembar ke I / II / III / IV

SKPD : DINAS KESEHATAN PROVINSIJAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN : 2013 NO. / /
KETERANGAN
SURAT BUKTI PENGELUARAN Barang-barang termaksud telah masuk buku
Persediaan / inventaris pada tgl. ......................
Dibayarkan kepada : Nama Petugas
.
Uang sejumlah Rp.............. ( ......................................................... ) Jumlah Kotor Pajak Jumlah bersih
. Rp........ Rp........ Rp.......
Yaitu untuk pembayaran Uang Transport Petugas Puskesmas Dalam rangka
kegiatan .. Selama ...... ................. tanggal 2013, Dengan
perincian..... org X ... hr X Rp. 75.000,- = Rp.
Untuk pekerjaan/keperluan : Transport
Kode Rek/Kegiatan : 1.02 .1.02.01.19.02.5.2.1.02.12 Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :

Semarang...........,Tgl (setelah Pelaksanaan)

Mengetahui, Yang berhak menerima Yang menerima/memeriksa pekerjaan
Ka Dinkes Kab/Kota Pembayaran, Tersebut diatas

TANDA TANGAN & TERLAMPIR

CAP DINKES KAB/KOTA

PENGGUNA ANGGARAN / KUASA BENDAHARA PENGELUARAN / PEJABAT PELAKSANA TEKNIS kEGIATAN

PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU (PPTK)

KETERANGAN : Untuk Uang transport dikenakan pajak sebagai berikut :

- Gol IV dikenakan PPh 21 sebesar 15 %
- Gol III dikenakan PPh 21 sebesar 5 %
- Gol II dikenakan PPh 21 sebesar 0 %
- Gol I dikenakan PPh 21 sebesar 0 %

7
8