DAFTAR FORMULIR KEGIATAN PENYALURAN BANTUAN DAN LAPORAN

PEMANFAATAN BANTUAN EXCAVATOR TAHUN 2022

NO. ISI LAMPIRAN

1. Formulir 1 Surat Usulan Bantuan
2. Formulir 2 Rencana Pemanfaatan Excavator
3. Formulir 3 Surat Pengantar Calon Penerima Bantuan
4. Formulir 4 Berita Acara Verifikasi Calon Penerima Bantuan
Excavator
5. Formulir 5 Contoh Tata Cara Peminjaman Excavator
6. Formulir 6 Contoh Jadwal Pemanfaatan Excavator
7. Formulir 7 Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan
8. Formulir 8 Surat Pernyataan Bertanggung Jawab Mutlak
9. Formulir 9 Surat Pernyataan Komitmen Kepala Dinas
Kabupaten/Kota
10. Formulir 10 Berita Acara Serah Terima
11. Formulir 11 Laporan Pemanfaatan Excavator oleh Penerima
Bantuan
12. Formulir 12 Laporan Pemanfaatan Excavator oleh Dinas
Perikanan Kabupaten/Kota
13. Formulir 13 Contoh Perjanjian Penggunaan Excavator

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,

ttd.

TB. HAERU RAHAYU

Salinan sesuai dengan aslinya

Sekretaris Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya,
 FORMULIR 1
SURAT USULAN BANTUAN

(KOP SURAT CALON PENERIMA)

Nomor : …………………………………..
Perihal : Usulan Bantuan Excavator Tahun 2022
Lampiran : (jumlah).........Berkas

Yth. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya

cq. Direktur Kawasan dan Kesehatan Ikan
di Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya
Kantor Pusat Kementerian Kelautan dan Perikanan
Gedung Mina Bahari IV, Lantai 6
Jl. Medan Merdeka Timur No. 16
Jakarta Pusat

Bersama ini kami sampaikan usulan ………….. (di isi nama calon penerima)
sebagai calon penerima bantuan excavator tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan proposal sesuai dengan komponen
yang tertuang dalam Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Excavator Tahun
2022.
Demikian usulan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

..........., ......................2022
Ketua......................(di isi calon penerima)
…………………………………

Cap basah dan tanda tangan

(.................................................)

Tembusan:
Kepala Dinas…… Kabupaten/Kota ..................
 FORMULIR 2
RENCANA PEMANFAATAN EXCAVATOR

(KOP SURAT CALON PENERIMA)

RENCANA PEMANFAATAN EXCAVATOR

……………….………….. (di isi nama calon penerima) KABUPATEN/KOTA …………………….

Lokasi Tahun Keterangan

No. Jenis Pekerjaan Satuan
Desa Kecamatan 2022 2023 2024 2025 2026

1 A B Rehabilitasi Tambak Ha 15 - ......... ......... .........

2 C D Cetak Tambak Ha - 8 ......... ......... .........
3 E F Rehabilitasi Saluran Km 15 - ......... ......... .........
4 G H Perbaikan Jalan Produksi M 500 - 150 ......... .........
… ……… ……… ………. Lainnya (bila ada) ……… ......... ......... ......... ......... .........
dst

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

Dibuat oleh
………………(di isi nama calon penerima)

Cap basah dan tanda

tangan

( )
Ketua
 FORMULIR 3
SURAT PENGANTAR CALON PENERIMA BANTUAN

(KOP DINAS KABUPATEN/KOTA)

Nomor : …………………………………..
Perihal : Surat Pengantar Calon Penerima Bantuan Excavator Tahun 2022
Lampiran : (jumlah) Berkas

Yth. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya

cq. Direktur Kawasan dan Kesehatan Ikan
di Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya
Kantor Pusat Kementerian Kelautan dan Perikanan
Gedung Mina Bahari IV, Lantai 6
Jl. Medan Merdeka Timur No. 16
Jakarta Pusat

Sesuai Surat Usulan Bantuan Excavator Tahun 2022 yang kami terima,
bersama ini kami sampaikan surat pengantar calon penerima bantuan
excavator Tahun 2022 sebagai berikut:

Nama Calon
No Alamat Nama Ketua No. Telepon
Penerima
1.
2.
3.
4.
dst
Demikian usulan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
.............., ......................2022
Kepala Dinas …………………..
Kabupaten/Kota...................

Cap basah dan tanda tangan

(.................................................)
NIP.............................................
Tembusan:
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi ...........
 FORMULIR 4

BERITA ACARA VERIFIKASI CALON PENERIMA

BANTUAN EXCAVATOR
(KOP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN)
Berita Acara Verifikasi
Calon Penerima Bantuan Excavator Tahun 2022
Provinsi/Kabupaten/Kota ..................................
Nomor : .................................................
Pada hari ini, ............. tanggal ............. bulan ............. tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
NIP :

2. Nama :
NIP :

3. Nama :
NIP :

4. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa telah dilakukan verifikasi calon penerima bantuan

Excavator Tahun 2022 yang pelaksanaannya sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Excavator Tahun 2022.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk selanjutnya
dapat ditetapkan menjadi penerima bantuan.

Verifikator Calon Penerima

Bantuan ………………….
1. (…………………..…….) ………..ttd…………
NIP. Cap basah dan tanda
tangan
2. (………………..……….) ………..ttd…………
NIP. (…………………………)
Ketua
3. (………………..……….) ………..ttd…………
NIP.

Catatan:
Jumlah petugas verifikator menyesuaikan
 Form Identifikasi dan Seleksi Calon Penerima Bantuan
Excavator Tahun 2022

1. Nama Calon Penerima :

2. Nama Ketua :
3. Jalan :
4. Desa/Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kabupaten/Kota :
7. Koordinat : LS / BT
8. Tahun Pendirian :
9. Nomor Akta :
Pendirian/Pengesahan
10. Nomor Pengesahan : [apabila sudah berbadan hukum]
Berbadan Hukum
11. Terdaftar di laman : Sudah Belum
www.satudata.kkp.go.id
12. AD/ART : Ada Tidak

13. Kepengurusan
No. Uraian Nama Pekerjaan Nomor Telp
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
14. Jumlah Anggota : Orang (termasuk pengurus)
15. Kegiatan di bidang : (dilampirkan dokumentasi-nya)
kelautan dan perikanan
16. Komoditas perikanan :
dan kelautan
17. Data kawasan (Ha)
a. Potensi Kabupaten/Kota
Air Payau Air Tawar
1. Potensi (Ha) :
2. Dimanfaatkan :
a) Aktif (Ha) :
b) Idle (Ha) :
b. Potensi Lokasi Calon Penerima
Air Payau Air Tawar
1. Potensi (Ha) :
2. Dimanfaatkan
a) Aktif (Ha)
b) Idle (Ha)

Sumber data :
18. Keterangan lainnya:

19. Hasil identifikasi dan : Memenuhi/tidak memenuhi kriteria

seleksi
Tim identifikasi dan seleksi,
untuk verifikasi [pilih salah satu]
Karena …………………………………………………
…………………………………………………………..
(bila tidak memenuhi syarat)

1. ………………………… NIP. ………………………… …………ttd………..

2. ………………………… NIP. ………………………… …………ttd………..

3. ………………………… NIP. ………………………… ………….ttd……….

(penyuluh perikanan)
 Form Verifikasi Calon Penerima Bantuan
Excavator Tahun 2022

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1. Usulan/proposal calon penerima bantuan
a. Latar belakang mengapa
membutuhkan bantuan excavator
b. Profil di bidang kelautan atau
perikanan yang berisi data gambaran
umum lokasi, potensi, tingkat
pemanfaatan potensi, komoditas yang
dikembangkan dan informasi-
informasi pendukung lainnya yang
ingin disampaikan
c. Data calon penerima
- kegiatan di bidang kelautan dan Sebutkan :
perikanan ……………………….
- nomor Akta Pendirian/Pengesahan
- nomor Pengesahan Berbadan
Hukum
- kepengurusan (ketua, sekretaris
dan bendahara) bukan kepala
daerah, perangkat desa/kelurahan,
pegawai ASN, TNI/POLRI, anggota
legislatif
- terdaftar pada laman
www.satudata.kkp.go.id
- AD dan ART
d. Rencana pemanfaatan excavator
e. Tata cara peminjaman excavator
f. Data calon operator excavator yang Dilampirkan copy
memiliki Surat Ijin Operator (SIO), SIO/sertifikat/penga
sertifikat atau pengalaman kerja laman kerja
2. Ketersediaan tempat untuk
penyimpanan excavator yang aman
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
pengurus
4. Memiliki sarana komunikasi (HP)
Smartphone

……………….., …….. …………… 2022

Verifikator Calon Penerima Bantuan
…………….…………………

(……………………….) ………..ttd………… Cap basah dan tanda

NIP.

(……………………….) ………..ttd………… tangan

NIP.

(……………………….) ………..ttd………… (……………………….)

NIP. Ketua
Catatan:
Jumlah petugas verifikator menyesuaikan
 FORMULIR 5
CONTOH TATA CARA PEMINJAMAN EXCAVATOR
(KOP SURAT CALON PENERIMA)
 FORMULIR 6
CONTOH JADWAL PEMANFAATAN EXCAVATOR
(KOP SURAT CALON PENERIMA)
 FORMULIR 7
SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BANTUAN
(KOP SURAT CALON PENERIMA)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….
Jabatan : Ketua….................(isi nama calon penerima)
Alamat :.....................................................[isi sesuai dalam kartu tanda penduduk]

Menyatakan bahwa berkenaan dengan bantuan sarana excavator yang

diberikan kepada kami, dengan ini kami menyatakan bersedia:
1. menerima, mengoperasionalkan dan memanfaatkan sarana excavator yang
diserahterimakan untuk kegiatan di bidang kelautan dan perikanan;
2. mengoperasikan dan memanfaatkan excavator di lokasi yang sesuai dengan
Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) di Kabupaten/Kota;
3. memelihara excavator secara rutin sesuai standar pemeliharaan pada buku
manual dari produsen;
4. melakukan servis secara berkala sesuai buku manual dari produsen;
5. memperbaiki kerusakan excavator;
6. dialihkan ke penerima bantuan lain yang memenuhi persyaratan apabila
sarana excavator tidak dimanfaatkan untuk kegiatan di bidang kelautan
dan perikanan dalam waktu maksimal 2 (dua) bulan;
7. menyediakan tenaga operator, tenaga mekanik dan tenaga pembantu
(helper) untuk keperluan operasional dan pemeliharaan excavator;
8. menyediakan tempat untuk penyimpanan excavator yang aman;
9. menandatangani berita acara serah terima excavator;
10. membuat jadwal pemanfaatan setelah excavator diterima untuk jangka
waktu 4 (empat) bulan (catur wulan) dan melaporkannya kepada dinas
kabupaten/kota untuk mendapatkan tanggapan/saran/koreksi;
11. tidak menjaminkan, menggadaikan, memperjualbelikan excavator ke pihak
lain;
12. tidak akan mengubah spesifikasi excavator;
13. memberikan keterangan yang benar terhadap pengawas intern dan ekstern
pemerintah;
14. membuat laporan pemanfaatan excavator setiap 3 (tiga) bulan sekali yang
ditujukan kepada Dinas Kabupaten/Kota; dan
15. tidak akan menuntut Kementerian Kelautan Perikanan, Dinas
Provinsi…………Dinas……….Kabupaten/Kota………..atau siapapun apabila
dikenakan sanksi jika tidak melaksanakan huruf 1 s.d 14 tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini dibuat sebagai komitmen atas bantuan yang
diberikan.
.................... ,.............. ...... 2022

Materai 10.000, cap basah dan tanda tangan

............................................
Ketua/Kepala
 FORMULIR 8
SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK
(KOP SURAT CALON PENERIMA)

SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….
Jabatan : Ketua………………( isi nama calon penerima)
Alamat............................................[isi sesuai dalam kartu tanda penduduk]

Selama menunggu proses penyelesaian dokumen serah terima bantuan

excavator yang kami terima, dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia menjaga/mengamankan bantuan excavator; dan
2. Saya bersedia memperbaiki kerusakan apabila excavator mengalami
kerusakan pada saat dioperasionalkan.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai komitmen atas bantuan yang

diberikan.
.................... ,.............. ...... 2022

Materai 10.000, cap basah dan tanda tangan

............................................
Ketua/Kepala
 FORMULIR 9
SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA

(KOP DINAS KABUPATEN/KOTA)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas ………….. Kabupaten/Kota ………...........
Alamat : ........................................

Dalam rangka pemanfaatan bantuan Excavator Tahun 2022 di Kabupaten/Kota

…………………, dengan ini kami berkomitmen:

1. melakukan pemeriksaan dan memberi tanggapan/saran/koreksi terhadap

rencana dan jadwal pemanfaatan excavator yang dibuat oleh penerima
bantuan;
2. melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi pemanfaatan excavator yang
telah disalurkan;
3. melaporkan pemanfaatan dan pemeliharaan excavator kepada Dinas Provinsi
dan menembuskannya kepada Direktur Kawasan dan Kesehatan Ikan setiap 6
(enam) bulan sekali; dan
4. melaporkan kepada Direktur Kawasan dan Kesehatan Ikan, apabila Penerima
Bantuan tidak memenuhi kewajiban dan melanggar larangan.

Demikian Surat Pernyataan Komitmen ini dibuat untuk dapat

dipertanggungjawabkan.

.............., ......................2022
Kepala Dinas …………………..
Kabupaten/Kota...................

Materai 10.000
Cap basah dan tanda tangan

(.................................................)
NIP.
 FORMULIR 10
BERITA ACARA SERAH TERIMA

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NOMOR 16
JAKARTA 10110 KOTAK POS 4130 JKP 10041
TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 3514772
LAMAN www.kkp.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG BANTUAN PEMERINTAH TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : ……../DPB.2/PL.510/BA.D2/…../2022

Pada hari ini,………….. tanggal ………….. bulan ………….. tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Barang ……………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………… Bertindak
untuk dan atas nama Menteri Kelautan dan Perikanan selaku Pengguna
Barang, berkedudukan di Kantor Pusat Kementerian Kelautan dan
Perikanan Gedung Mina Bahari IV, Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Jakarta
Pusat, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Pejabat
Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Kawasan dan Kesehatan Ikan berupa
barang kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan
barang dari PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban memelihara dan mengoperasikan barang
hasil penyerahan dari PIHAK KESATU sesuai Petunjuk Teknis Penyaluran
Bantuan Excavator Tahun 2022.
4. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengalihkan Bantuan Pemerintah yang diterima
atas persetujuan PIHAK KESATU kepada penerima lain jika tidak sanggup
memelihara, mengoperasionalkan, dan memanfaatkan Bantuan Pemerintah.
5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Berita Acara Serah Terima ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya berdasarkan persetujuan para
pihak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Barang ………………………………
………………………………

materai 10.000
Cap basah dan tanda tangan
Cap basah dan tanda tangan

………………………………
………………………………
NIP. ……………………….. Ketua

Tembusan disampaikan kepada yth:

1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan di Jakarta;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Kelautan dan Perikanan di Jakarta;
3. Arsip.
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG BANTUAN PEMERINTAH TAHUN ANGGARAN
2022

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR BARANG YANG DISERAHTERIMAKAN

No. Nama Barang/Merk/Spesifikasi Volume Satuan Harga

(Rp) Perolehan (Rp)

PIHAK KESATU
Kuasa Pengguna Barang PIHAK KEDUA
Direktorat Jenderal Perikanan ……………………………… Cap
Budidaya
basah dan tanda tangan

Cap basah dan tanda tangan

……………………………… ………………………………
NIP. ……………………….. Ketua
 FORMULIR 11
LAPORAN PEMANFAATAN EXCAVATOR OLEH PENERIMA BANTUAN
 FORMULIR 12

LAPORAN PEMANFAATAN EXCAVATOR

DINAS PERIKANAN KABUPATEN/KOTA
....................
 FORMULIR 13
CONTOH PERJANJIAN PENGGUNAAN EXCAVATOR

Pada hari ini ……………… tanggal …………… bulan ………………. Tahun ………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Dalam hal ini sebagai pemanfaat excavator, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Dalam hal ini sebagai pengguna/pemakai, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian pemanfaatan excavator

dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Jenis dan Jumlah Excavator

PIHAK KESATU melaksanakan pemanfaatan 1 (satu) unit excavator Merk …… Type

.........kepada PIHAK KEDUA yang akan dipergunakan untuk kegiatan ………………..
(sebutkan jenis penggunaannya) di lokasi.....................................(kecamatan/desa).

Pasal 2
Jangka Waktu

Pemanfaatan excavator disepakati selama ...... hari/jam terhitung sejak tanggal

........Perubahan jangka waktu pemanfaatan excavator termasuk kegiatan lembur
harus mendapat persetujuan dari PIHAK KESATU.

Pasal 3
Angkutan

Biaya Mobilisasi dan demobilisasi excavator sepenuhnya menjadi tanggung jawab

PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan excavator sesuai waktu ke
tempat yang telah ditentukan

Pasal 4
Pembiayaan

PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk menyediakan dan menanggung biaya yang
dibutuhkan dalam pemanfaatan excavator seperti BBM, pelumas, uang saku,
konsumsi Operator Mekanik, pengamanan alat, landasan kerja, rintisan jalan ke
lokasi, penggantian spare part, termasuk pergantian karena kerusakan kecil dan
kelalaian PIHAK KEDUA, dan/atau biaya-biaya lainnya yang timbul selama
pemanfaatan excavator.
 Pasal 5
Keamanan Excavator

Keamanan excavator secara utuh berikut keselamatan operator di lokasi kegiatan

menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Kehilangan atau kerusakan pada
perlengkapan excavatortersebut selama jangka waktu perjanjian menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA, termasuk kecelakaan kerja excavator yang
diakibatkan kekurangan faktor pendukung operasional.

Pasal 6
Sanksi

Apabila excavator tidak beroperasi akibat kesalahan PIHAK KEDUA dan bukan karena
kerusakan alat, PIHAK KESATU berhak menarik/memindahkan alat tersebut ke
tempat lain.

Pasal 7
Perselisihan

Apabila terjadi silang pendapat para pihak dalam pelaksanaan perjanjian

pemanfaatan excavator ini, maka akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat.
Apabila dengan cara tersebut di atas permasalahan tidak dapat diselesaikan, maka
akan ditempuh melalui jalur hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 8
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Dibuat di :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………..… ……………..…

Catatan : Contoh perjanjian ini sifatnya minimal, dimungkinkan pengguna excavator

menambah pasal-pasal tambahan yang diperlukan sesuai ketentuan yang berlaku