FORMAT LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)
BANTUAN SARANA PRASARANA PTKI
TAHUN ANGGARAN 2022
 Contoh Format Surat Pengantar
LPJ Bantuan Sarpras PTKI

KOP PERGURUAN TINGGI

Nomor : ..... .........., ...............2022

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
Bantuan Sarana Prasarana PTKI

Yth.
Koordinator Kopertais Wilayah......
Cq. Sekretaris Kopertais
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami kirimkan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bantuan Sarana

Prasarana PTKI Tahun Anggaran 2022, dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah Bantuan : Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
Ruang Lingkup Bantuan : ..............................................................................
Perincian Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bantuan Sarana Prasarana PTKI
beserta bukti-bukti pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih atas perhatiannya.

Ketua UPKK,

Tanda Tangan
(Nama Terang)

Tembusan :
Arsip
 Dokumen LPJ Bantuan Sarpras PTKI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN SARANA PRASARANA PTKI TAHUN ANGGARAN 2002

1. Laporan Deskriptif
Menggambarkan proses pelaksanaan bantuan tersebut dari perencanaan/persiapan,
pelaksanaan hingga berakhirnya pelaksanaan bantuan tersebut. Laporan deskriptif terdiri
dari 3 Bab, meliputi:
a. Bab I. Pendahuluan
Berisi gambaran umum tentang pentingnya bantuan sarana prasarana Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam, tujuan, dan target dari program bantuan tersebut.
b. Bab II. Pelaksanaan
Berisikan proses pelaksanaan bantuan sarana prasarana Perguruan Tinggi Keagamaan
Islam dari perencanaan/persiapan, pencairan, dan realisasi pelaksanaan bantuan.
c. Bab III. Penutup
Berisi hasil (output) dari pelaksanaan bantuan sarana prasarana Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam serta saran/masukkan.
Dokumen yang harus dilampirkan:
1) Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2) SK Tim UPKK;
3) Perjanjian Kerjasama;
4) Rencana Anggaran Biaya (RAB), sesuai spesifikasi barang yang diadakan/diproduksi;
5) Jadwal pelaksanaan bantuan;
6) Kwitansi penerimaan bantuan;
7) Photo berwarna sebelum dan sesudah pelaksanaan bantuan.

2. Laporan Penggunaan Dana Bantuan

Berisikan laporan penggunaan dana bantuan sarana prasarana Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam dengan dilampirkan:
1) Fotokopi saldo rekening yang menunjukan dana bantuan masuk dan keluar;
2) Kwitansi pengeluaran;
3) Bukti-bukti pembelian barang, nota/bon;
4) Laporan Keuangan;
5) Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan;
6) Berita Acara Serah Terima, bermaterai;
7) Bukti penyetoran pajak (bila ada).

Catatan:
 Dokumen proposal diadministrasikan secara rapih, dilampirkan persyaratan yang diupload.
 Dokumen asli LPJ Bantuan Sarana Prasarana PTKI disimpan PTKIS penerima bantuan,
sebagai bahan pemeriksaan auditor.
 Photocopy dokumen LPJ Bantuan Sarana Prasarana PTKI diserahkan ke Kopertais
Contoh Format Laporan Keuangan

KOP PERGURUAN TINGGI

LAPORAN KEUANGAN BANTUAN SARANA PRASARANA PTKI

Jenis Bantuan : Belanja Bantuan Sarana Prasarana PTKI Tahun Anggaran 2022
Jumlah Dana : Rp. 100.000.000,-(seratus juta rupiah)
Tahun Anggaran : 2022

Penerimaan Pengeluaran Saldo

Tanggal Keterangan (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
…/Nov Diterima dana bantuan….. 100.000.000 100.000.000
Dibayar pembelian….. xxxx (5-4)

Jumlah 100.000.000 xxxx xxxx

REKAPITULASI:
Penerimaan : Rp..............................
Pengeluaran : Rp...............................
SALDO : Rp...............................

Bendahara UPKK.........................

Tanda Tangan
(Nama Terang)
Contoh Format Surat Pernyataan
Tanggung Jawab

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MULTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................

Jabatan : Ketua UPKK.................(diisi nama PTKIS)...........................

Nomor HP : ..............................................................................................

Alamat PTKIS : ..............................................................................................

bertanggung jawab atas bantuan sarana prasarana PTKI yang saya terima, telah
dipergunakan sesuai dengan usulan dan bertanggung jawab atas kebenaran formal
dan material, berupa:

1. Laporan pertanggungjawaban (LPJ) bantuan sarana prasarana PTKI tahun

anggaran 2022 sebesar Rp....................................... (................. dengan huruf
.................)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari bukti dimaksud.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

........., ......................2022

Ketua UPKK.........................

Materai 10.000

Tanda tangan
(Nama terang)
Contoh Format Kwitansi

KOP PERGURUAN TINGGI

KWITANSI

Nomor kwitansi : ……………

Sudah Terima dari : Bendahara UPKK

Uang Sejumlah : ……………………………………(diisi dengan huruf)

UntukPembayaran : ……………………………………………………………….

(diisi jenis pembelanjaan)/pengeluaran)

Rp……………………..

……………, ……….2022

Setuju Dibayar Lunas Bayar, tanggal.......... Diterima oleh,

Ketua UPKK, Bendahara UPKK,

(.................................) (.................................) (.................................)

Catatan:
Dilampirkan nota/bon/daftar upah
 Contoh Format LKPP

KOP PERGURUAN TINGGI

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR .............................

Pada hari ini.............tanggal..............bulan ................... tahun dua ribu dua puluh dua,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................................
Jabatan : Ketua UPKK Perguruan Tinggi.........................................
Alamat : ...........................................................................................
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Tinggi
Keagamaan Islam Nomor 5705 Tahun 2022 tanggal 10 Oktober 2022 dan Perjanjian
Kerja Sama Nomor........................................ tanggal 17 Oktober 2022 mendapat
bantuan Sarana Prasarana Perguruan Tinggi Keagamaan Islam berupa (diisi jenis
sarana yang diadakan) dengan nilai bantuan sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta
rupiah)
1. Sampai dengan tanggal........................., kemajuan penyelesaian pekerjaan bantuan
sarana prasarana berupa ………………(diisi jenis sarana prasarana yang diadakan)
sebesar.. . . . . %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,...................2022

Ketua UPKK………………

(........................................)
 Contoh Format BAST

KOP PERGURUAN TINGGI

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR ..........................

Pada hari ini .......... tanggal ............. bulan…........ tahun dua ribu dua puluh dua yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ..................................................................
Jabatan : Ketua UPKK Perguruan Tinggi............................................
Alamat : ..................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Zulpan Syarif Supriadi Hasibuan

NIP : 197108261996031001
Jabatan : PPK Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam.
Alamat : Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Bantuan Sarana
Prasarana Perguruan Tinggi Keagamaan Islam sesuai dengan Keputusan Nomor 5705
Tahun 2022 tanggal 10 Oktober 2022 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor...................tanggal
17 Oktober 2022.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp…………..…… (……………………...)
c. Jumlah total sisa dana : Rp..........................(………….………….)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Sarana
Prasarana Perguruan Tinggi Keagamaan Islam sebesar Rp........................... (...............)
(diisi total dana yang telah digunakan) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa ................................................ (diisi jenis sarana yang diadakan)
dengan nilai...................……..(diisi total dana yang telah digunakan dengan huruf danangka)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp.......................(.................) (diisi total dana yang tidak digunakan) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
para pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua UPKK……………. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam,
Materai 10.000

(………………………………….) (Zulpan Syarif Supriadi Hasibuan)

NIP. 197108261996031001
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana bantuan.
 Contoh Daftar Hadir Tukang

KOP PERGURUAN TINGGI

DAFTAR HADIR TUKANG

Jenis Pekerjaan : Rehabilitasi/Renovasi Gedung Pendidikan

Bulan : .....................................................................

Tanggal Tanda
No. Nama Jabatan Jumlah Tangan
1 2 3 4 5 6

.................,...................2022

Ketua UPKK…………….

(........................................)

Catatan:
Tanggal kehadiran harus diparaf tukang yang bersangkutan
 Contoh Daftar Upah Tukang

KOP PERGURUAN TINGGI

DAFTAR UPAH TUKANG

Jenis Pekerjaan : Rehabilitasi/Renovasi Gedung Pendidikan

Bulan : .....................................................................

Jumlah Jumlah Tanda

No. Nama Jabatan Upah/hari
Kehadiran Dibayar Tangan

JUMLAH

.................,...................2022

Ketua UPKK…………….

(........................................)
 BUKTI PENGELUARAN/NOTA/BON
 kwitansi pembayaran
 daftar upah tukang
 nota/bon pembelian material/sarana
 bukti pembayaran pajak

FOTO 100%
 jika untuk rehabilitasi/pembangunan, photo sebelum dan sesudah
perkerjaan

 jika untuk sarana, photo saat barang dating dan photo setelah sarana
tersebut dipasang dan diuji coba