PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PERKUATAN MODAL USAHA

DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENGEMBANGAN UMKM

DISAMPAIKAN KEPADA,
YTH. BUPATI GARUT
C.Q KEPALA DINAS KOPERASI DAN UKM
KABUPATEN GARUT
DI
TEMPAT

DISUSUN OLEH:
……………………

ALAMAT LENGKAP: JL./KP. ................................................................................................... RT. ...... RW. .......

DESA/KELURAHAN*)..................................................... KECAMATAN ................................................
KABUPATEN GARUT
 Garut,................. 2022

Nomor : ......./……../2022 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Garut
Perihal : Permohonan Bantuan C.q. Kepala Dinas Koperasi
dan UKM Kab. Garut
di
Tempat

Dalam rangka menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah

Daerah Kabupaten Garut di Bidang Pemberdayaan Wirausaha Pemula dengan ini kami
mengajukan permohonan bantuan modal yang bersumber dari APBD Kabupaten Garut
berupa modal usaha.

Jenis modal yang dimohonkan yaitu untuk Bidang Usaha ………............................

senilai Rp. ………………… ( ………………………………………...…………………. ).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan proposal

permohonan bantuan modal dimaksud.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan

terimakasih.

Hormat Kami,

..................................................
 BAB I.
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pemberdayaan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (UMKM) memegang peranan
penting dalam memberikan konstribusi terhadap perekonomian masyarakat pelaku usaha
khususnya dalam mencapai sasaran strategis pembangunan. Beberapa keunggulan UMKM
diantaranya adalah sebagian besar usaha UMKM merupakan usaha padat karya yang mampu
menyerap tenaga kerja, mempunyai ketangguhan dalam menghadapi krisis ekonomi, serta
memiliki potensi untuk dikembangkan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud.
a. Meningkatnya kapasitas produksi usaha
b. Menguatnya modal usaha
c. Meningkatnya produksi dan pendapatan usaha
d. Tumbuh dan berkembangnya usaha

2. Tujuan.
a. Mewujudkan struktur perekonomian UMKM yang berkembang
b. Menumbuhkan dan mengembangkan kemampuan UMKM menjadi wirausaha
mandiridan berdaya saing
c. Meningkatkan peran UMKM dalam pembangunan daerah, pemerataan pendapatan,
pertumbuhan ekonomi dan pengentasan rakyat dari kemiskinan
d. Meningkatkan akses permodalan bagi masyarakat.

C. Hasil yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan dari pelaksanaan kegiatan Bantuan Perkuatan Modal Usaha bagi
Wirausaha Pemula yaitu dalam rangka pengembangan usaha guna meningkatkan kapasitas
usaha.

BAB II.

PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Rencana Kegiatan
Rencana penggunaan Bantuan Perkuatan Modal Usaha bagi
Usaha…………………………….yaitu sebagai berikut :

1. Perencanaan
2. Penerimaan (realisasi) bantuan modal
3. Pembinaan
4. Monitoring dan evaluasi
 B. Jadwal dan Tempat Kegiatan.
Jadwal dan Tempat kegiatan dapat dilhat pada kolom dibawah ini :
No Uraian Kegiatan Tempat Ket
Waktu Pelaksanaan (Bulan)
I II III !V V VI
1 Perencanaa
2 Realisasi penerimaan Kp……………RT…
bantuan modal RW………..Desa….
3 Pembinaan ……….Kecamatan.
4 Monitoring, Evaluasi ………….
dan Pelaporan

C. Rencana Penggunaan Bantuan Perkuatan Modal Usaha

Rencana penggunaan Bantuan Perkuatan Modal ini yaitu dipergunakan dalam rangka
pengembangan usaha guna meningkatkan kapasitas usaha……………………………..

D. Rencana Anggaran Biaya

Rencana Anggaran Biaya disampaikan berdasarkan pemohon dalam bentuk tabel
sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Biaya

No Uraian Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL Rp.
 BAB III.

PENUTUP.

Dari uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa pengembangan dan pemberdayaan UMKM perlu
diselenggarakan secara menyeluruh, optimal dan berkesinambungan melalui pengembangan iklim yang
kondusif, sehingga mampu meningkatkan kedudukan, peran dan potensi UMKM dalam mewujudkan
pertumbuhan ekonomi, pemerataan dan peningkatkan pendapatan rakyat, penciptaan lapangan kerja
dan pengentasan kemiskinan.

Diharapkan bantuan modal ini mendapatkan dukungan dan tindak lanjut dari Pemerintah
Kabupaten Garut sebagai bentuk keseriusan dalam rangka pengembangan kapasitas Wirausaha Pemula.

Demikian Proposal ini sebagai bahan kajian dan pertimbangan, atas perhatian dan perkenan
Bapak dalam merealisasikannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami,

..................................................

LAMPIRAN:

 Foto Copy KTP dan KK

 Surat Keterangan Usaha/Ijin dari Desa. (SKU)/IUMK dari Kecamatan

 Foto Kegiatan Usaha

 Surat Pernyataan RT dan RW

 Profil UKM
 SURAT PERNYATAAN
RUKUN WARGA (RW) DAN RUKUN TETANGGA (RT)
TENTANG KEBENARAN DATA CALON PENERIMA BANTUAN PERKUATAN MODAL USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua RW. …………. Desa/Kel. …………………………… Kec. ……………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama :
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua RT. …………. Desa/Kel. …………………………… Kec. ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas, maka sesuai dengan hasil penelitian kami terhadap data-data yang dimuat pada
proposal permohonan Bantuan Perkuatan Modal beserta kelengkapannya yang disampaikan oleh :
Nama UKM : …………………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………….
Bantuan yang diusulkan : Bantuan Tunai
Adalah benar sesuai dengan kenyataan dan tanpa rekayasa apapun.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, ..........................................2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Ketua Rukun Warga ( RW ) Ketua Rukun Tetangga (RT)

( …………………………………………………..) ( …………………………………………………..)
 PROFIL (DATA POKOK)
USAHA ……………………………………….
CALON PENERIMA BANTUAN PERKUATAN MODAL USAHA

1. Nama : ………………………………………………………
2. Bidang/ Jenis Usaha : ………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………
RT/ RW : ………………………………………………………
Kelurahan / Desa : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………
4. No. Tlp : ………………………………………………………
5. Berdiri/ Mulai Usaha : ………………………………………………………
6. Permodalan
a. Modal Sendiri : ………………………………………………………
b. Modal Pinjaman/ Luar : ………………………………………………………
7. Jumlah Aset ( a + b ) : ………………………………………………………
8. Jumlah Penjualan / Bulan : ………………………………………………………
9. Perizinan Usaha yang dimiliki : ………………………………………………………
10. Catatan Lainnya : ………………………………………………………

Garut, …………………. 2022

(…………………………)
 CHEKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERSYARATAN PENGAJUAN BANTUAN PERUATAN MODAL USAHA

PEMOHON : ___________________________________________________________
NO. NIK / KTP : ___________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

NO Uraian Data PENELITIAN/PENILAIAN Kesimpulan

Ada Tdk. Ada Sesuai Tdk. Sesuai
1 2 3 4 5 6 7
1. Surat Permohonan Bantuan

2. Proposal

3. Alamat

4. Foto Copy KTP dan KK

5. Surat Pernyataan RT dan RW

6. Profil / Data Pokok

7. Dokumen Foto Kegiatan Usaha

8. Surat Keterangan Usaha dari Desa/

Kelurahan Setempat

HASIL PENELITIAN / PENILAIAN LENGKAP / TIDAK

LENGKAP

Petugas Survey/Penillai

1. ……………….…………………........ ( )
NIP.

2. …………………………….……........ ( )
NIP.
 BERKAS SURVEY LAPANGAN
TIM TEKNIS BANTUAN PERKUATAN MODAL USAHA

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah benar Ibu/Sdri mengajukan

bantuan

2. Apakah benar Ibu/Sdri. mempunyai

usaha sesuai SKU

3. Mulai usaha sejak tahun berapa

4. Apakah usaha yang sedang berjalan

merupakan usaha pokok atau sampingan

5. Berapa Penjualan /Omzet rata-rata

perhari

6. Dari Omzet/Penjualan diatas, Berapa

Keuntungan yang didapat rata-rata per
hari

7. Profesi Pekerjaan Suami/ Istri

8. Tanggungan Keluarga berapa orang

9. Tempat Usaha dimana

10. Status Tempat Usaha

11. Apakah pernah mendapat bantuan

12. Bila mendapat bantuan, akan

dipergunakan untuk apa

Kesimpulan :

Pemohon, Petugas Survey

1. ……………….…………………........ ( )
NIP.
( ………………………………………. )

2. …………………………….……........ ( )
NIP.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SETEMPAT (SURVEY)
BANTUAN PERKUATAN MODAL USAHA
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini, …………………………… tanggal, ………..................... bulan …………………. Tahun …………….. yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : Jln. Pahlawan No. 49 Kel. Sukagalih Kec. Tarogong Kidul – Garut
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah mengadakan pemeriksaan setempat (survey)
kepada Calon Penerima Bantuan Perkuatan Modal yang bersumber dari APBD Kabupaten Garut untuk
Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama UKM : …………………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………….
Bantuan yang diusulkan : Bantuan Tunai

Profil / Data Pokok UKM di atas sebagaimana terlampir.

Adapun hasil pemeriksaan setempat (survey) adalah sebagai berikut :
1. UKM tersebut di atas adalah benar / tidak benar *) sedang melakukan kegiatan usaha sesuai
sebagaimana dimaksud dalam proposal.
2. Data lain yang dimuat dalam proposal usulan sesuai/tidak sesuai *) dengan hasil pemeriksaan.
3. UKM tersebut di atas layak / tidak layak *) untuk mendapatkan bantuan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka memenuhi ketentuan dan peraturan yang berlaku.

( Pemohon ) Surveyor

………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
NIP.

Mengetahui;
Camat Kecamatan ………………………………………. Kepala Desa/Kelurahan …………………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
NIP.
Nomor : 01/1 2/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Perkuatan Modal Usaha

Kepada Yth.
Bupati Garut
Cq. Kepala Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Garut
di
Garut.

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Garut Nomor : 900/KEP 1158-DKU/2021,

Tanggal : 15 November 2021, tentang Penetapan Daftar Penerima Bantuan Perkuatan
Modal Usaha Tahun Anggaran 2022, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUTINI
Nomor KTP : 3205195002540001
Alamat KTP : KP. MUNJUL TENGAH RT 001/ 006 DESA MANGKU RAKYAT KEC.
Jenis Usaha : DAGANG

Bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana Bantuan Perkuatan Modal Bagi
Usaha Mikro, sebesar Rp. 1.000.000 (………………………………………………..) ke rekening
kami nomor : ……….…………..atas nama …………………………………………………….pada
Bank BJB cabang Garut untuk dipergunakan dalam membiayai kegiatan usaha yang
sedang berjalan sesuai dengan rencana usaha yang telah kami buat.

Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya

kami mengucapkan terimakasih.

Garut . 1 Desember 2023

SUTINI
 KUITANSI

Sudah diterima dari : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Banyaknya Uang : Rp. ( ………………………………………………….. )

Untuk Pembayaran : Bantuan Perkuatan Modal Usaha, berdasarkan Surat

Keputusan Bupati Nomor : 900/KEP 1158-DKU/2021, Tanggal
:15 November 2021 tentang Penetapan Daftar Penerima
Bantuan Perkuatan Modal Usaha Tahun Anggaran 2022

Garut, 1 Desember 2023

(meterai Rp. 10.000,-,)

SUTINI
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………., tanggal …………………….., bulan ……………………, tahun dua
ribu dua puluh tiga ( …..-……-2023) bertempat di …………………………….., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTINI
Nomor KTP : 3205195002540001
Alamat KTP : KP. MUNJUL TENGAH RT 001/ 006 DESA MANGKU RAKYAT KEC.
Jenis Usaha : DAGANG
-

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan kelengkapan administrasi

pencairan bantuan dana;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana program sesuai peruntukannya yang telah
kami tuangkan dalam Rencana Usaha;
3. Bertanggung jawab untuk mengirimkan laporan pencairan/pemanfaatan dana dan
perkembangannya;
4. Bersedia hadir dan kooperatif dalam rangka uji petik/pemeriksaan oleh Tim Monitoring
dan Evaluasi Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Garut ataupun Tim Pemeriksa
lainnya bila diperlukan;
5. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
6. Belum pernah menerima bantuan sejenis;
7. Apabila dikemudian hari pernyataan yang kami buat ini merugikan negara maka kami
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekwensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Garut., 1 Desember 2023

(meterai Rp. 10.000,-)

SUTINI