Contoh Proposal Dana CSR

Format dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan Manfaat yang diharapkan.

Ketentuan

1. Lembaga Pengusul merupakan organisasi nirlaba

2. Berbasis Masyarakat
3. Telah nyata Bentuk Swadaya (misal Organisasi Rembuk warga, Relawan Kelurahan/desa,
Siap menjalankan program yang disepakati)
4. Jika bentuk bantuan (ambulance) setidakya memiliki :
a. driver (3 Org) yang siap 24 jam.
b. Adanya pemelihara (mampu merawat peralatan)/tenaga mekanik atau bengkel yang
bersedia membantu perawatan.
5. Beelum pernah mendapat bantuan csr yang sama.
 TIM PENGELOLA PROGRAM (TPP)
Program Peningkatan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat

Desa .....................Kecamatan .......................... Kabupaten .....................

Nomor :
Lamp : 1 Bundel
Hal : PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

Kepada yang terhormat,

Manager Public and Goverment ........................
PT. ...........................................................................
di ...........................................

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan program Peningkatan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat
dan Berdasarkan hasil Musyawarah Desa ........................ pada Tanggal ...................................
dalam rangka pelaksanaan program Peningkatan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat, maka
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar Rp
................................................,- (.................................................................................)

Sebagai dasar pengajuan berikut kami sampaikan proposal pembangunan yang disertai dengan
RAB, Gambar Bangunan dan Peta Lokasi Bangunan.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Mengetahui ......................, ........................... 20....

Kepala Desa ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tim Pengelola Program

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 “Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat”

1. Tanggal Pemasukan Proposal : ...................................... ( Tanggal Pengiriman)

2. Nama organisasi/Institusi yang akan
diberikan dana bantuan : .................................... Desa ..................................
3. Alamat : Desa ........................ Kecamatan ....................
Kabupaten ......................................
4. Penanggungjawab Program dan Jabatan : .................................... ( Kades ........................... )
5. Ketua Organisasi/Institusi/TPP : ....................................
6. Telepon : ....................................
7. Faksimili :-
8. Email/Website : ....................................
9. Rekening Organisasi :
Nama Bank : ....................................
No. Rekening : ....................................
Nama : PANITIA TPP DESA ....................................

10. Apakah organisasi ini merupakan organisasi Nirlaba ? Ya,

TPP dibentuk melalui Musyawarah Desa .................................... tanggal
....................................yang difasilitasi oleh Program Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis
Masyarakat. Kepengurusan TPP terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara yang berasal dari
unsur Pemerintah Desa, LPMD dan Masyarakat. Di dalam kepengurusan TPP bersifat suka rela.
Kepengurusan TPP memperhatikan keterwakilan perempuan, yang mana diimplementasikan salah
satu dari pengurus harus perempuan.
Legalitas TPP disahkan dengan SK Kades Nomor : ..................................... Peran dan tugas TPP
memfasilitasi program mulai dari tahapan perencanaan sampai pertanggungjawaban. TPP
berperan serta menggalang partisipasi dan swadaya masyarakat.

11. Latar belakang Program :

Pembangunan di Desa .................................... yang termuat dalam RPJM Desa

tahun .................................... diantaranya:

1. Pembangunan Jalan Lingkar Desa ....................................

2. Pembangunan TPT
3. Pembangunan Saluran Irigasi
4. Pembangunan Lapangan Volly di ....................................
Sebagai hasil Rembug warga Skala Prioritas kebutuhan Desa yang dilakukan pada

hari ....................................tanggal ....................................bahwa dari berbagai usulan yang

diajukan oleh warga peserta Rembug Warga. Dan usulan-usulan tersebut yang disepakati untuk

dibangun adalah :

1. Pembangunan Jalan Lingkar Desa di .....................................

Desa .................................... terletak di sebelah .................................... Kota Kabupaten

.................................... dengan jarak tempuh sekitar .......... KM. secara administrasi Desa
.................................... masuk dalam wilayah Kecamatan ....................................
Desa .................................... memiliki jumlah penduduk sebanyak ....................................jiwa (jenis
kelamin Laki-laki ......................jiwa dan Perempuan ................ jiwa) dengan luas wilayah Desa
....................................KM.

Kondisi jalan yang masih buruk menjadi masalah yang belum teratasi bagi desa ....................................
hal itu disebabkan karena terbatasnya dana Pembangunan untuk mengatasinya. Dari total jalan poros, jalan
lingkungan dan Kabupaten yang mencapai ....... KM, di tahun ....... kondisi yang masuk kategori cukup
baik dan sedang baru mencapai ..... KM dan pada tahun ............ di targetkan ........... KM artinya sampai
tahun ............ jalan desa yang masih dalam kategori rusak atau buruk masih ......... KM.

Kondisi tersebut diperparah dengan tingginya angka kemiskinan dan pengangguran pada tahun .............
jumlah penduduk miskin sebesar ..........KK dari .......... KK yang menempatkan Desa
.................................... masuk dalam kategori Desa ...................... dan memiliki jumlah pengangguran
sejumlah….jiwa. Dari uraian di atas sangat jelas dibutuhkan strategi pembangunan yang tepat dan
komprehensif sehingga dapat melahirkan sebuah Program yang capaiannya dapat menyelesaikan berbagai
persoalan seperti mengurangi angka kemiskinan, mengurangi angka Pengangguran sekaligus dapat
menyelesaikan masalah buruknya Infrastruktur Jalan Pedesaan.
Untuk itu dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan agar Desa .................................... dapat
menjadi salah satu desa sasaran kemitraannya dengan PT ....................................pada Program
Pembangunan Infrastruktur Desa (PPID) berbasis Partisipasi masyarakat Tahun .....................

12. Judul Program :

“Program Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat “
(Pembangunan Jalan Lingkar Desa .................................... 1000 M)

13. Deskriptif singkat mengenai program :

Program ini dimaksudkan untuk meningkatkan partisipasi masyarakat pedesaan agar dapat terlibat
aktif dalam pembangunan jalan desa dengan konstruksi Jalan Lapis Penetrasi melalui pendekatan
dan Pemberdayaan masyarakat serta Keswadayaan.
Indikator keberhasilan antara lain :
1. Adanya Swadaya Masyarakat dan Pemerintahan Desa untuk Perbaikan Jalan Desa.
2. Terbentuknya Lembaga Masyarakat Pengelola Program Pembangunan Infrastruktur Desa
yang bertanggung jawab terhadap penggalian Partisipasi, Swadaya dan Penggunaan Dana.
3. Adanya penyerapan dan peningkatan keahlian tenaga kerja dan bertambahnya pendapatan
Masyarakat.

14. Lokasi Program :

Dusun .................................... Desa .................................... Kecamatan ....................................
Kabupaten .................................... Propinsi .....................................

15. Total anggaran yang diperlukan untuk program.

Program Pembangunan Infrastruktur Desa Berbasis Masyarakat membutuhkan dana sebesar Rp
....................................

16. Dana yang diharapkan dari .................................... : Rp ....................................

Swadaya : Rp ....................................+
Jumlah Total : Rp ....................................

17. a. Periode Penggunaan Dana untuk Program ini : .................................... 20,,,,,, – Oktober
20,,,,,,
b. Tahapan pendanaan sesuai dengan pelaksanaan program :

No Tahap Kegiatan Anggaran

1 Tahap - Persiapan, pembangunan jalan tahap 1, Dana 60% (PT) ....................................
Pertama - BOP TPP 5% (PT .........) ....................................
2 Tahap Kedua - Sisa Dana 40% untuk pembangunan jalan tahap 2 (PT) ....................................
- Swadaya HOK (Masyarakat Desa) ....................................
Jumlah ....................................

18. Ringkasan proposal program :

Tujuan umum :
 Program Pembangunan Infrastruktur Desa....................................
a. Mempercepat Pembangunan Jaalan Pedesaan
b. Meningkatkan Partisipasi Masyarakat daam upaya Pembangunan jalan Pedesaan
c. Mengurangi angka kemiskinan dan pengangguran

Sasaran dari Program ini adalah :

1. Terwujudnya peran serta aktif masyarakat (khususnya yang berada digaris kemiskinan) dalam
proses pembangunan jalan Pedesaan.
2. Meningkatkan Pendapatan Masyarakat dengan terlibat aktif dalam pembangunan jalan
Pedesaan
3. dan terserapnya Pengangguran dengan terlibat aktif dalam pembangunan jalan Pedesaan juga
bisa meningkatkan keahlian

 Langkah Pelaksanaan Program :

Kegiatan program ini akan dilaksanakan dengan 2 (dua) tahapan yaitu ;
1. Tahap Pertama adalah tahap pelaksanaan pembangunan infrastruktur Desa.
2. Tahap Kedua adalah evaluasi dan pertanggungjawaban.

 Susunan Pengurus Tim Pelaksana Program (TPP) :

Ketua : ....................................
Sekretaris : ....................................
Bendahara : ....................................

19. Capacity Building

Sebelum program dilaksanakan setiap TPP dan stakeholder desa telah mendapatkan
Pelatihan sebagai bagian dari upaya pembangunan kapasitas masyarakat local, disamping itu
dalam pelaksanaan program, TPP akan didampingi dan mendapatkan bimbingan dan arahan
dari pendamping mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan, monitoring sampai
pertanggungjawaban program.

20. Keberlanjutan program

Beberapa langkah yang ditempuh untuk memastikan keberlanjutan program adalah dengan
menyusun Rencana Operasional Pemeliharaan dan pelestarian dalam sautu musayawarah yang
dihadiri oleh TPP, pemerintahan desa dan masyarakat penerima manfaat.

21. Key Performance Indikator ( KPI ) tiap tahapan program :

Tahap Pertama : Sosialisasi dan Komunikasi
a) Adanya dukungan tertulis Kepala Bappeda Kabupaten ....................................
b) Adanya dukungan tertulis Camat ....................................
c) Adannya dukungan tertulis Kepala Desa ....................................
d) Adanya dukungan masyarakat dan Pemerintahan Desa .................................... melalui
Berita Acara Rembug Warga

Tahap kedua : Assesment (identifikasi kebutuhan pelaksanaan program dan pembangunan

Infrastruktur Desa melalui Rembug Warga):
a) Terpilihnya calon Tim Pengelola Program yang memenuhi kualifikasi minimal 2 x kebutuhan
pengurus, 30% diantaranya adalah perempuan
b) Terbentuknya Tim Pengelola Program yang dipilih melalui musyawarah, 30% diantaranya
perempuan.
c) Adanya dokumen daftar Usulan
Tahap ketiga : Pengembangan Kapasitas
a) Terlaksananya 1 kali Pelatihan
 Pelatihan 3 hari Diikuti 6 orang Peserta dengan rincian : 3 orang dari Tim Pengelola
Program, 1 orang dari Pemerintah Desa , 1 orang dari LPMD dan 1 orang dari KPMD
 Tersampaikannya informasi seluruh informasi program kepada seluruh peserta

Tahap ketiga; Pelaksanaan pembangunan infrastruktur Desa

a) Tersusunnya Draft Dokumen DED, dan BoQ Pembangunan Jalan Lingkungan,
b) Adanya Dokumen DED, dan BoQ Pembangunan Jalan Lingkungan yang didukung dan
disetujui Pemerintahan Desa dan masyarakat,
c) Terbangunnya/tersedianya Sarana dan Prasarana/infrastruktur Desa sesuai DED, dan BoQ
yang dapat dibiayai program.
Tahap kelima : Evaluasi, Pertanggungjawaban dan Serah Jalan Lingkungan
a) Diterimanya Pembangunan Jalan Lingkungan sesuai DED, dan BoQ oleh Pemerintahan Desa
dan masyarakat.
b) Terlaksananya kegiatan serah terima Jalan Lingkungan kepada Pemerintahan Desa dan
masyarakat.
c) Diperoleh informasi/umpan balik dari masyarakat terkait dengan pelaksanaan program
d) Tersampaikannya hasil pelaksanaan program oleh seluruh stakeholders
e) Adanya rekomendasi keberlanjutan program

22. Evaluasi :
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui tingkat pencapaian dan perkembangan program
sekaligus menilai kinerja program dalam kurun waktu tertentu. Kemudian dijadikan dasar untuk
menyelaraskan antara rencana yang dibuat dengan pelaksanaan dilapangan.

23. Laporan
Laporan penggunaan dana dan dokumentasi mengenai program akan diberikan secara
tertulis melalui dua tahap .
Tahap 1 : Laporan akan diberikan paling lambat pada ...................................
Tahap 2 : Laporan akan diberikan paling lambat pada .......................................

24. Rencana Komunikasi

 Komunikasi dengan perangkat Desa ........................
 Komunikasi dengan Masyarakat Desa ........................
25. Lampiran :
 Berita Acara Penentuan Skala Prioritas
 Daftar Usulan Masyarakat
 Daftar Jumlah Penerima Manfaat Program
 Peta lokasi program
 DED dan BoQ Lengkap
 Jadual Rencana Kerja
 Rekening Bank
 Foto
 Surat Permohonan
 Pakta Integritas