PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )

SURAT UNDANGAN ACARA
SOSIALISASI AWAL TINGKAT KELURAHAN
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi Awal Tingkat Kelurahan yang
akan dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat
: ............................................................
Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
BERITA ACARA SOSIALISASI AWAL TINGKAT KELURAHAN
PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas
IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:

s.d.

pukul

...
Telah diselenggarakan Sosialisasi Awal Tingkat Kelurahan yang dihadiri oleh
Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Sosialisasi Awal Tingkat Kelurahan ini
serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM

Notulen

(...)
(....)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah

Tenaga Fasilitator

Lapangan

(...)
..)
Nama Lengkap

(..
Nama Lengkap

Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama
1.

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.
Dst.

4.
5.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
( Sanitasi Berbasis Masyarakat
Islamic Development Bank )
PESERTA

DAFTAR HADIR
ACARA SOSIALISASI AWAL TINGKAT
KELURAHAN
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19

:
:
:
:
Nama

PROGRAM SANIMAS -IDB

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Fasilitator
Masyarakat

Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

20
21
22

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
29
39
35
40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
SOSIALISASI AWAL TINGKAT
KELURAHAN
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

:
:
:
:
:

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh
Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................
.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
SURAT UNDANGAN ACARA
REMBUG KELURAHAN TAHAP 1
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Rembug Kelurahan Tahap 1 yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat

: ............................................................

Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN TAHAP 1
PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas
IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:

s.d.

pukul

...
Telah diselenggarakan Rembug Kelurahan Tahap 1 yang dihadiri
Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

oleh

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan Tahap 1 ini serta
yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM

(...)
(....)
Nama Lengkap

Notulen

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(...)
..)
Nama Lengkap
Menyetujui:

(..
Nama Lengkap

Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama

Alamat

1.

Tanda Tangan
1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Dst.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
( Sanitasi Berbasis Masyarakat
Islamic Development Bank )
PESERTA

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.

DAFTAR HADIR
ACARA REMBUG KELURAHAN TAHAP 1
PROGRAM SANIMAS -IDB

:
:
:
:

Nama

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Fasilitator
Masyarakat

Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28

38
29
39
35
40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
REMBUG KELURAHAN TAHAP 1
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

:
:
:
:
:

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:

1. ................................ jabatan ...................................

2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh
Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................
.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
SURAT UNDANGAN ACARA
REMBUG KELURAHAN TAHAP 2
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................

2. Tokoh Masyarakat ..................................

3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Rembug Kelurahan Tahap 2 yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat
: ............................................................
Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN TAHAP 2
PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas

IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:

s.d.

pukul

...
Telah diselenggarakan Rembug Kelurahan Tahap 2 yang dihadiri
Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

oleh

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Kelurahan Tahap 2 ini serta
yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................

Pemimpin Rembug/Ketua BKM

Notulen

(...)
(....)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(...)
..)
Nama Lengkap

(..
Nama Lengkap

Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama
1.

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.
Dst.

4.
5.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
PESERTA

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

DAFTAR HADIR
ACARA REMBUG KELURAHAN TAHAP 2
PROGRAM SANIMAS -IDB

:
:
:
:

Nama

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Fasilitator
Masyarakat

Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
29
39
35
40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
REMBUG KELURAHAN TAHAP 2
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

:
:
:
:
:

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh
Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................
.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
SURAT UNDANGAN ACARA
REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 1
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Rembug Khusus Perempuan 1 yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat
: ............................................................
Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 1
PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas
IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:

s.d.

pukul

...
Telah diselenggarakan Rembug Khusus Perempuan 1 yang dihadiri oleh
Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Khusus Perempuan 1 ini serta
yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................

4. .................... ........... jabatan:..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM

Notulen

(...)
(....)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(...)
..)
Nama Lengkap

(..
Nama Lengkap

Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama
1.

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.

4.
5.

Dst.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
( Sanitasi Berbasis Masyarakat
Islamic Development Bank )
PESERTA

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11
12

DAFTAR HADIR
ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 1
PROGRAM SANIMAS -IDB
:
:
:
:

Nama

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Fasilitator
Masyarakat

Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
29
39
35
40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

 Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
1
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

:
:
:
:
:

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh

Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................

.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
SURAT UNDANGAN ACARA
REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 1
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi

melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan

Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Rembug Warga Tingkat RT/RW Tahap 1
yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat
: ............................................................
Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
BERITA ACARA REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 1
PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas
IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:
...

s.d.

pukul

Telah diselenggarakan Rembug Warga Tingkat RT/RW Tahap 1 yang dihadiri

oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Warga Tingkat RT/RW Tahap
1 ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM

(...)
(....)
Nama Lengkap

Notulen

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(...)
..)
Nama Lengkap

(..
Nama Lengkap

Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama

Alamat

1.

Tanda Tangan
1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Dst.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
( Sanitasi Berbasis Masyarakat
Islamic Development Bank )
PESERTA

DAFTAR HADIR
ACARA REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 1
PROGRAM SANIMAS -IDB

Provinsi
Kabupaten

:
:

RT/RW/Dusun
Tanggal

:
:

Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31

:
:
Nama

Nama Fasilitator
Masyarakat
Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
29
39
35
40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 1

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

:
:
:
:
:

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh
Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................
.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )

SURAT UNDANGAN ACARA

REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 2
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Rembug Warga Tingkat RT/RW Tahap 2
yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat
: ............................................................
Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )

BERITA ACARA REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 2

PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas
IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:

s.d.

pukul

...
Telah diselenggarakan Rembug Warga Tingkat RT/RW Tahap 2 yang dihadiri
oleh Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Warga Tingkat RT/RW Tahap
2 ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM

Notulen

(...)
(....)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(...)
..)
Nama Lengkap

(..
Nama Lengkap

Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama
1.

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.
Dst.

4.
5.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
( Sanitasi Berbasis Masyarakat
Islamic Development Bank )
PESERTA

DAFTAR HADIR
ACARA REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 2
PROGRAM SANIMAS -IDB

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

:
:
:
:

Nama

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Fasilitator
Masyarakat

Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

22

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
29
39
35
40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
REMBUG WARGA TINGKAT RT/RW TAHAP 2
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

:
:
:
:
:

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh
Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................
.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
SURAT UNDANGAN ACARA
REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 2
Kepada Yth.:
1. Ketua RW/RT/Dusun ......................................
2. Tokoh Masyarakat ..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM .........................
4. Seluruh Anggota Masyarakat Kelurahan Tempel Rejo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan Tempel Rejo telah menjadi Lokasi Sasaran Program
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB ) Tahun 2015 dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
melalui Bantuan Langsung Masyarakat; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan
Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi ,maka kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Rembug Khusus Perempuan 2 yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal
: ............................................................
Waktu

: ........................ s.d...............................

Tempat
: ............................................................
Acara
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Lurah

( .. )
Tembusan:
1.
2.
3.

Bapak Camat (sebagai laporan)

DPIU Kabupaten (sebagai laporan)
Satker Kabupaten (sebagai laporan)

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 2
PROGRAM SANIMAS - IDB
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas
IDB) Tahun 2015, di Kelurahan Tempel Rejo, Kecamatan Curup Tengah, Kabupaten
Rejang Lebong, Provinsi Bengkulu, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal

Waktu
: pukul

Tempat
:

s.d.

pukul

...
Telah diselenggarakan Rembug Khusus Perempuan 2 yang dihadiri oleh
Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Khusus Perempuan 2 ini serta
yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik

B. Unsur
Pimpinan
Narasumber

Rapat

dan

Pemimpin Rapat :
........
(
jabatan:
....
.) Notulen : .............( jabatan:
.....) Narasumber
:
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai
berikut:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara

/ voting * (pilih salah satu)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup , tanggal...................................
Pemimpin Rembug/Ketua BKM

(...)
(....)
Nama Lengkap

Notulen

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

Tenaga Fasilitator

(...)
..)
Nama Lengkap

(..
Nama Lengkap

Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama

Alamat

Tanda Tangan

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Dst.

PROGRAM SANIMAS IDB

DAFTAR HADIR
( Sanitasi Berbasis Masyarakat
Islamic Development Bank )
PESERTA

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan
No.
1.
2.
3.
4.
5.

DAFTAR HADIR
ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 2
PROGRAM SANIMAS -IDB
:
:
:
:

Nama

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Fasilitator
Masyarakat

Alamat
Lengkap

Jeni
s

:
Organisa
si /

Tanda
Tangan

6.
7.
8.
9
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
5.
28
6.
29
30
31
32
23
33
24
34
25
35
26
36
27
37
28
38
29
39
35

40
36

Jumlah Peserta:
Laki-Laki

Perempuan

Warga Miskin

Daftar Hadir Peserta Rembug Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembug Warga.
Disetujui:
Lurah
Lapangan

Dibuat:
Tenaga Fasilitator

(..)
(..)
Nama Lengkap
Lengkap

Nama

PROGRAM SANIMAS IDB

( Sanitasi Berbasis Masyarakat Islamic Development Bank )
NOTULENSI SOSIALISASI
PROGRAM
REMBUG KHUSUS PEREMPUAN 2
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan

Acara

:
:
:
:
:

RT/RW/Dusun :
Tanggal
:
Nama Notulen :

Pemimpin Rapat :
..
jabatan . Narasumber
:
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................

Agenda Acara

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di

masyarakat Lurah/Kelurahan
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul . . .:. . .
Penjelasan Materi Acara yang diberikan oleh
Narasumber, meliputi:

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber:

Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta
dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:

1............................................................................................................................
............
2............................................................................................................................
............
3..........................................................................................................
.............................
Acara ditutup pada pukul . . . : . . .
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rapat/Ketua BKM

Notulen

(..)
(..)
Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui:
Lurah
Lapangan

(..)
(..)
Nama Lengkap

Tenaga Fasilitator

Nama Lengkap