KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI (Format 3.

4)

Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa. telah menjadai sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Pedesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh masyarakat Desa.. untuk menghadiri Acara Sosialisasi dan akan Penandatanganan Pakta Integritas yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : Jam : .. s.d . Tempat :.. Acara : . Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa

(.. ) Nama Jelas

Tembusan : 1. Bapak Camat (sebagai laporan) 2. Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) 3. DPIU (sebagai laporan) 4. Satker Kabupaten (sebagai laporan) 5. . 6.

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI (Format 3.6)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

: : : :

Tanggal Nama Fasilitator Masyarakat

: :

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nama

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

15. * dst *Daftar Hadir Peserta Sosialisasi ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Sosialisasi.

Disetujui Kepala Desa

Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

() Nama Jelas

BERITA ACARA PAKTA INTEGRITAS (Format 3.8) Sesuai dengan Sosialisasi RIS PNPM Mandiri II Tahun 2010, yang diselenggarakan di Desa :Kecamatan : .. Kabupaten : . Provinsi : pada hari dan Tempat : Jam : s.d .. tempat . Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan/menyepakati yaitu : 1. Menerima Bantuan Dana RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat. 2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun. 3. Bilamana ditemukan penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim Pemeriksa, maka masyarakat Desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal 2010 Kepala Desa

(..) Nama Jelas

Nama

Menyetujui Wakil Masyarakat Alamat

Tanda Tangan

1. . 2. . 3. . 4. . 5. Dst

1 . .. 2. . 3 . .. 4. 5. ..

NOTULENSI SOSIALISASI (Format 3.7)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Sosialisasi Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Penyebaranluasan informasi RIS-PNPM Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip RIS-PNPM 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok 3. Menjelaskan Komponen dan kriteria infrastruktur 4. Menjelaskan hal-hal pokok Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. .. 2. .. 3. .. Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BERITA ACARA REMBUG WARGA (Format 3.1) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Rembug Warga yang dihadiri oleh masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Rembug Warga ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan Penjelasn rinci tentang pakta integritas

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber : 1. .. dari. 2. dari 3. dari.. 4. dari.. setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Warga, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal Pemimpin Musyawarah/ Kepala Dusun/RW Notulis/Sekertaris

(...)

(..)

Kepala Desa

Mengetahui :

Fasilitator Masyarakat

(...)

(..)

Menyetujui Wakil dan Peserta Rembug Warga Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA Rembug Warga (Format 3.2) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : Dusun / RW Tanggal Waktu Nama Fasilitator Jenis Kelamin Organisasi/ Jabatan : : : :

s.d

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

Nama

Alamat Lengkap

Tandatangan

*Daftar Hadir Rembug Warga ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Rembug Warga. Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

NOTULENSI REMBUG WARGA (Format 3.3)

Provinsi : Dusun / RW : Kabupaten : Tanggal : Kecamatan : Nama Notulis/ : Desa : Sekretaris Acara : Rembug Warga Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan Penjelasan rinci tentang pakta integritas Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1.. 2.. 3.. Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KOP SURAT UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA I (Format 3.10)

Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa., telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa.. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa I yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : Jam : .. s.d . Tempat :.. Acara : . Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa

(.. ) Nama Jelas

Tembusan : 1.Bapak Camat (sebagai laporan) 2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) 3.DPIU (sebagai laporan) 4.Satker Kabupaten (sebagai laporan) 5.. 6.

BERITA ACARA Musyawarah Desa I (Format 3.11) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotannya sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di tingkat desa. Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan ; C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber : 1. .. dari. 2. dari 3. dari.. 4. dari.. Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting * Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, tanggal Pemimpin Musyawarah Notulis/Sekertaris

(...) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(...) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA I (Format 3.12) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : Tanggal Waktu Nama Fasilitator : : :

s.d

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

Nama

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

*Daftar Hadir Musyawarah Desa I ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa I Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I (Format 3.13)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa I Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotannya sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di tingkat desa; Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan; Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip RIS-PNPM 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok 3. Menjelaskan Komponen dan kriteria infrastruktur 4. Menjelaskan hal-hal pokok Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. .. 2... 3... Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

HASIL PEMILIHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD) (Format 3.14)
Provinsi : Kabupaten Kecamatan Desa : : : Acara Tanggal : Pemilihan OMS dan KD :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Organisasi Masyarakat Setempat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. Total Suara * Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Organisasi Masyarakat Setempat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. Total Suara * Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Organisasi Masyarakat Setempat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. Total Suara * Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Organisasi Masyarakat Setempat No. Nama Perolehan Suara 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Total Suara * Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita

B. Kader Desa (KD) Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa (KD) No. Nama 1. 2. 3. Total Suara Perolehan Suara

..,tanggal .. Mengetahui : Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

TAMK

(.) Nama Jelas

HASIL KETETAPAN DAN PENGESAHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD) (Format 3.15)
Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : Acara Tanggal : Ketetapan dan Pengesahan OMS dan KD :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) No. Nama 1. 2. 3. * Dalam OMS harus melibatkan 40% Kaum Wanita B. Kader Desa (KD) No. 1.

Jabatan

Nama

Jabatan

., tanggal Mengetahui : Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

(....) Nama Jelas TAMK

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN (Format 3.16)

Jumlah No
1

Jumlah Permasalahan dan Potensi

5 a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

Lokasi (dusun)
2

Jumlah KK
3

KK Miskin
4

Kebutuhan
6 a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

Pemanfaat (KK)
7

1 Dusun/RW

2 Dusun/RW

a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

3 Dusun/RW

a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

4 Dusun/RW

a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

Total

BERITA ACARA SOSIALISASI (Format 3.5) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik . .. D. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber : 1. .. dari. 2. dari 3. dari.. 4. dari.. Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Sosialisasi, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal Pemimpin Musyawarah Notulis/Sekertaris

(...) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(...) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

KOP SURAT UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II (Format 3.27)

Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa., telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa.. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : Jam : .. s.d . Tempat :.. Acara : . Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa

(.. ) Nama Jelas

Tembusan : 1.Bapak Camat (sebagai laporan) 2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) 3.DPIU (sebagai laporan) 4.Satker Kabupaten (sebagai laporan) 5.. 6.

BERITA ACARA Musyawarah Desa II (Format 3.28) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik . . . B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber : 1. .. dari. 2. dari 3. dari.. 4. dari.. Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal Pemimpin Musyawarah Notulis/Sekertaris

(...) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(...) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa II Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA II (Format 3.29) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : Tanggal Nama Fasilitator Masyarakat : :

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

Nama

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

*Daftar Hadir Musyawarah Desa II ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa I Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II (Format 3.30) Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa II Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Merumuskan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Desa; Memilih dan menetapkan jenis dan lokasi infrastruktur yang akan dibiayai melalui dana BLM PPIP tahun 2010. Merumuskan rencana kegiatan untuk penyusunan PJM desa dan RKM. Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. . 2. . 3. . 4. . Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. .. 2... 3... Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN (Format 3.21) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : . : . : :

Berikut ini adalah Peta dan Profil Keluarga Miskin berdasarkan Hasil Pemetaan Swadaya yang diselenggarakan oleh Masyarakat, OMS dan Perangkat Desa pada hari., tanggal ., bulan ., tahun .., pukul . Bertempat di ..yang dihadiri oleh Peserta. Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS1 Namanama No. Keluarga Pra KS dan KS 1 Lokasi Tempat Tinggal (Dusun / RW) Jumlah Pekerjaan Kondisi Tanggungan Kepala RT & Pendidikan Rumah Keluarga Pendamping Tinggal Keterlibatan & Penerima Manfaat Program Sejenis Sebelumnya

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif Demikian Peta & Profil Keluarga Miskin ini dibuuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan RIS-PNPM II Tahun 2010 terutama dalam penyusunan RPJM (Proses Perencanaan Program Kemiskinan Pronangkis) di Desa Kami. Saksi : 1. .. ( Kader Desa) 2. .. (Ketua OMS) 3. .. (Anggota Masyarakat) 4. .. (Wakil RT / RW) 5. .. () Diketahui Oleh : Kepala Desa TAMK Fasilitator Masyarakat

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

PRIORITAS MASALAH, POTENSI INFRASTRUKTUR DESA (Format 3.20) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : . : . : . : .

Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Swadaya di Tingkat Desa pada hari , tanggal, bulan ., tahun .., pukul . Bertempat di . Maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa sebagai berikut :

No.

Prioritas Uraian Potensi dan Masalah Wilayah

Lokasi Tempat Tinggal (Dusun / RW)

Prasarana dan Sarana Dasar Permukiman

Akses Usaha, Akses Modal Dan Lembaga Ekonomi / Keuangan

Akses Kesehatan, Pendidikan Dan Sosial

Kelembagaan dan Organisasi Masyarakat

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif

Data Kondisi Prasarana dan Sarana

Kondisi (sebutkan lokasi dan Data lainnya) Masalah (sebutkan Lokasi dan Data lainnya) Potensi (sebutkan Lokasi dan Data lainnya)

No.

Prasarana dan Sarana

Beserta daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Kemiskinan serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan RISPNPM Mandiri II Tahun 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan PJM Pronangkis dan Usulan Kegiatan Pembangunan.

.., tanggal

Mengetahui : Fasilitator Masyarakat Ketua Tim Pemetaan Pimpinan Pertemuan

(.) Nama Jelas

() Nama Jelas TAMK

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Perwakilan Peserta

Perwakilan Peserta

Kepala Desa

(.) Nama Jelas

() Nama Jelas

() Nama Jelas

PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 3.19)

Desa Kecamataan Kabupaten Propinsi

: .. : .. : .. : ..

Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Desa pada hari ., tanggal ., bulan .., tahun , maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Desa sebagai berikut :

A.

Statistik Data Yang Diperiksa BKBN tahun .

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Data Penduduk Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Wanita Jumlah Penganggur Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1 Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra / KS 1) Jumlah RT Jumlah RW Jumlah Dusun

PODES 2008

Kel. Tahun ..

B. No. 1.

Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain Program Program Pengembangan Kecamatan (PKK) Program Penanggulangan Kemiskinan Lainnya yang Bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan) Lainnya .. (sebutkan) PODES 2008 BKBN Tahun . Kel. Tahun ..

2.

3.

C. Batas Wilayah No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *) Batas Desa Sumber Daya Sarana dan Prasarana Keadaan Fisik Lingkungan Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya Penyebaran Daerah Permukiman Aliran Air Lembaga yang ada di Desa Sekolah Posyandu, Puskesmas Masukan dalam Peta

Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif

Contoh Batas Wilayah *) Dilampirkan Peta

Contoh Kondisi Lingkungan *) Dilampirkan Peta

Contoh Sebaran KK Miskin *) Dilampirkan Peta

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA (Format 3.18)

No. 1 INFORMASI Peta dan Profile Keluarga Miskin a. b. c. d. e. 2. Peda dan Profil Potensi Relawan dan Sumber Daya Manusia a. b. c. d. e. f. g. Peta dan Profil Masalah Infrastruktur a. b. c. d. e. f. Peta dan Profil Masalah dan Potensi a. Ekonomi Masyarakat b. c. Peta dan Profil Masalah serta a. Potensi Sosial dan Budaya b. c. d. Peta dan Profil Kelembagaan a. Setempat b. c. d. Peta dan Masyarakat Profil Kebutuhan a. b. URAIAN Kantung kantung Kemiskinan di Tingkat Dusun / RW Karakteristik Kemiskinan (Penyebab Kemiskinan) Profil Rumah Tangga Miskin (pendapatan, pola belanja, asal usul) Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll) Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat Figur-figur relawan, ikhlas tanpa pamrih Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib masyarakat miskin Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki komitmen ke masyarakat Figur-figur pemimpin Formal dan Pemimpin Informal masyarakat Berpotensi Keahlian Kemampuan Ekonomi dll. Akses Transfortasi Akses Sarana Ekonomi (pasar, pertokoan dll) Akses Pertanian (drainase) Akses Pendidikan Akses Kesehatan Perumahan Akses Usaha (pengusaha, pabrik, lokasi, bahan baku, pasar dll) Akses Modal Kelembagaan Ekonomi dan Keuangan Nilai nilai Sosial Masalah Sosial Kondisi Gizi dan Kesehatan Hubungan dengan Desa lain Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik Organisasi Pemerintahan Lokal Norma norma Lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan dll) Prioritas Masalah mendesak ditangani Peluang peluang yang ada

3.

4.

5.

6.

7.

(Format 1.8)

KOP DES
SK Kepala Desa _________ Nomor: _________tanggal__________

Tentang Pengesahan dan Pengangkatan OMS/LKD/Pokmas dan Kader Desa Tahun 2010 Desa________Kec________

Menimbang

: Berdasarkan hasil musyawarah desa I yang dilaksanakan pada tanggal _______ Masyarakat Desa________ telah menyetujui dan menyepakati

nama-nama pengurus OMS/LKD/Pokmas dan Kader Desa. Menetapkan Pertama : : a. Menetapkan OMS/LKD/Pokmas_________untuk melaksanakan pengelolaan kegiatan RIS-PNPM sesuai dengan pedoman

pelaksanaan, dengan nama-nama pengurus sebagai berikut : Ketua Sekertaris Bendahara Anggota : : : : 1. 2. b. Menetapkan ____(nama)_____ sebagai Kader Desa untuk membantu pedoman pelaksanaan. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal_______ dengan ketentuan bahwa keputusan ini dapat berubah jika personil yang ditetapkan tersebut terdapat perubahan sesuai keputusan masyarakat dalam musyawarah. pelaksanakan RIS-PNPM sesuai dengan

Tembusan : 1. Camat__________ 2. Kepala Satker RIS-PNPM Kabupaten 3.

CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN PROGRAM JANGKA MENENGAH (PJM) DESA _________________ (Format 1.26)

Lampiran : 1 bundel

Tanggal :

2010

Kepada Yth. Satker RIS-PNPM Mandiri II Kabupaten________ Selaku Tim Verifikasi Usulan PJM Rural Infrastruktur Support RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 Dengan hormat, Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Program Jangka Menengah (tahun________ sd tahun________) Desa: ___________________ yang akan menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa. Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di : Desa : Kecamatan : Kabupaten : Pada Tanggal : Dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesui dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

(..) Nama Jelas Tembusan : 1. Ketua Tim Pelaksana di tingkat kabupaten 2. Konsultan Manajemen Kabupaten (KMK) 3. Kepala Desa 4. Camat 5. Arsip

CONTOH FORMAT PJM PRONANGKIS (TAHUN 2010 2012) (FORMAT 3.23) Desa Kecamatan : : Kabupaten/Kota Propinsi : :

1. Latar Belakang Kegiatan Dalam latar belakang dipaparkan tentang Kondisi Awal Desa, dari segi keadaan geografis, ekonomi, sosial kelembagaan, serta prasarana dan sarana fisik. Dijelaskan pula hal-hal yang menjadi permasalahan yang mengakibatkan kondisi tersebut, misalnya penyebab kemiskinan, penyebab kondisi sosial yang buruk, dan sebagainya. 2. Visi, Misi dan Strategi Penanggulangan Kemiskinan Menjelaskan mengenai Visi dan Misi Pembangunan Desa Jangka Menengah. Serta menjelaskan Strateginya dalam Melaksanakan Pembangunan / Pengembangan Desa tersebut terutama terkait dengan Penanggulangan Kemiskinan. 3. Maksud, Tujuan, dan Sasaran PJM 3.1 Tujuan Menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari penyusunan PJM ini, (misalnya pembangunan perdesaan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui pembangunan infrastruktur, ekonomi, sosial dan kelembagaan yang sesuai dengan tata ruang desa, potensi masyarakat dan permasalahan). 3.2 Sasaran Adalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya berkaitan dengan penciptaan dengan lapangan pekerjaan, Peningkatan produksi / pemasaran dan sebagainya. 4. Profil Desa Menjelaskan tentang kondisi awal dan data infrastruktur terbangun yang ada ditingkat desa. 4.1 Data Penduduk (Jumlah Penduduk, Tingkat Ekonomi dan data pendukung lainnya) 4.2 Data Monografi Desa (Profil, Tingkat Ekonomi Desa dan kondisi awal infrastruktur desa 4.3 Data Infrastruktur a. Jalan b. Jembatan c. Saluran Irigasi d. Air Minum e. Sanitasi f. Prasarana dan Sarana Lainnya 4.4 Kelembagaan 4.5 Rumusan Prioritas Masalah dan Pemecahan Masalah 4.6 Lampiran : a. Usulan Kegiatan PJM Pronangkis b. Hasil Identifikasi c. Pemetaan Swadaya d. Pemetaan Batas Tapak e. Prioritas Maslah dan Potensi Infrastruktur Desa f. Peta dan Profil Keluarga Miskin g. Hasil Rembug Warga (Desa)

USULAN KEGIATAN PJM PRONANGKIS (Format 3.24)

Desa Kabupaten : : Kecamatan Propinsi : :

Berdasarkan Hasil Identifikasi dan Pembahasan Usulan usulan Masyarakat melalui Rembug Warga (Desa), dan dengan mempertimbangkan Prioritas Masalah, Potensi, Kebutuhan Masyarakat serta Rencana Tata Ruang Desa, bersama ini disepakati,
DESA KELURAHAN No. Kegiatan : . : ................................................ Tujuan Manfaat Beneferies KECAMATAN PROPINSI Volume : : Total Harga Rencana Pelaksanaan

Rencana Program Jangka Menengah Desa Periode Tahun 2010 s.d. 2012, sebagai berikut : , tanggal . Fasilitator Masyarakat TAMK OMS Kader Desa Kepala Desa

(..)

(..)

(..)

(..)

(..)

*) Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.

RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) (Format 3.25)

Berdasarkan Hasil Pembahasan Program Jangka Menengah Pronangkis (PJM-Pronangkis) Periode Tahun . S.d ., Maka disusun Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) sebagai berikut : DESA KECAMATAN No. : : Kegiatan Volume Satuan KABUPATEN PROPINSI Harga : : Sumber Dana

Fasilitator Masyarakat

TAMK

OMS

Kader Desa

Kepala Desa

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

(.) NamaJelas

BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF

Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Pembangunan Rural Infrastructure Suppor PNPM Mandiri Tahun 2011 di Desa Sinar Jati, Kecamatan Tegineneng, Kabupaten Pesawaran, Propinsi Lampung Maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat : Rabu, 20 Juli 2011 : pukul 9.30 s/d selesai : Balai Desa

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa III Yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalamDaftar Hadir Peserta terlampir. Berdasarkan Hasil Musyawarah Desa diperlukan adanya : Pengadaan Lahan untuk : Pamb. Talud Luas Lahan :Lahan Milik : Masyarakat desa Sinar jati

Mengetahui : Perwakilan Warga Ketua OMS Kepala Desa

KASIRAN

USMAN GANI

JUMALI

Land Acquistion Ressetlment Framework (LARF) PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH (Format 3.32)
Pengadaan Lahan untuk Lujas Lahan Lahan Milik : .. : .. :

Dengan kebutuhan tersebut, maka pemilik lahan dengan ini bersedia untuk memanfaatkan lahan mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program RIS-PNPM untuk kepentingan pembangunan.........................tersebut. Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan dokumendokumen pendukung, seperti : 1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum. 2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara) 3. . 4. .

Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pelaksanaan Pembangunan . Mengetahui : Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua OMS

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

TAMK

Kepala Desa

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN

PELAKSANAAN SECARA SWAKELOLA (Format 2.10)

Sesuai dengan Hasil Musyawarah Desa III tanggal.. yang diselenggarakan di Desa: Kecamatan: Kabupaten: Propvinsi: Tanggal : Jam: pukul s.d pukul Maka dengan ini masyarakat, OMS dan Kepala Desa telah memutuskan/menyepakati melaksanakan kegiatan pembangunan infrastruktur secara swakelola oleh masyarakat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010. Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .., tanggal .. Kepala Desa OMS

(..)

(..)

(Format 2.11)

KOP DES
SK Kepala Desa _________ Nomor: _________tanggal__________ Tentang Pengesahan dan Pengangkatan KPP RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 Desa________Kec________

Menimbang

: Berdasarkan hasil musyawarah desa III yang dilaksanakan pada tanggal _______ ,telah menyetujui dan disepakati pembentukan dan pengurus KPP______________

Menetapkan Pertama

: : a. Menetapkan KPP _________untuk melaksanakan pengelolaan

pemanfaatan dan pemeliharaan infrastruktur terbangun sesuai dengan pedoman pelaksanaan, dengan nama-nama pengurus sebagai berikut : Ketua Bendahara Anggota : : : 1. 2. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal_______ dengan ketentuan bahwa keputusan ini dapat berubah jika personil yang ditetapkan tersebut terdapat perubahan sesuai keputusan masyarakat dalam musyawarah.

Tembusan : 1.Camat__________ 2.Kepala Satker RIS-PNPM Kabupaten 3. Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa _____________ Nama

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan kegiatan : Pembuatan Jalan Telford Pada hari ini Sabtu, tanggal Dua Puluh Empat , bulan, Juli tahun Dua Ribu Sepuluh Bertempat di Balai Desa , Desa Kemukus , Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan , Propinsi Lampung., berdasarkan Hasil Musyawarah Desa, kami yang bertandatangan dibawah ini mewakili dan atas nama Masyarakat Desa menyatakan bahwa jika Usulan dari Desa kami disetujui dalam Musyawarah Desa III untuk didanai melalui Program Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM Mandiri II) Tahun 2010, kami sepakat dan sanggup memberikan swadaya di bawah ini : No. 1. Bentuk Swadaya Bahan a. b. c. d. e. Lahan a. b. c. d. e. Lainnya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

2.

3.

Rincian dari Swadaya tersebut, termasuk nama nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tercantum diatas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh program Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS-PNPM Mandiri II) tahun 2010 melalui musyawarah Desa III sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut diatas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana program Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS-PNPM Mandiri II) tahun 2010 untuk desa kami. Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kemukus., tanggal 24 Juli 2010 Fasilitator Masyarakat Ketua OMS

RIFKI DAYAN, SE

BASUKI

(.)

(.)

Atas nama Masyarakat Desa Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Alamat Jabatan (dalam Masyarakat) Tanda Tangan

*Coret yang tidak perlu

SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BAHAN / BARANG (Format 7.3)

...bahan / barang di Desa .., Kecamatan

Kabupaten , Propinsi No. : Tanggal : .. A. Yang bertanda tangan dibawah ini kami : I. Nama : .. Jabatan : Ketua OMS Desa .. Kecamatan ..... Kabupaten Alamat : .. Berdasarkan Keputusan Musyawarh Desa I, tanggal .. Bertindak sebagai Penanggungjawab Operasional Kegiatan OMS di Desa.. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II. Nama : (Supplier) Jabatan : Alamat : .. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

B.

Dengan ini setuju untuk melakukan Perjanjian berdasarkan Proses Pelelangan : a. Jenis Pekerjaan : .. b. Lokasi : ... c. Deskripsi : d. Nilai Pekerjaan : Rp. .. ( rupiah ). e. Waktu Pelaksanaan : . Hari, sesudah Penandatanganan Perjanjian tanpa masa garansi. f. Cara Pembayaran : Sampai dengan % sebagai Uang Muka, yang dilunasi dari pembayaran Dua Bulan Pertama. Dapat dibayar setiap 2 minggu sesuai Kemajuan Pelaksanaan menurut Bukti yang disertifikasi oleh Fasilitator Masyarakat dan Penerimaan Akhir. g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir h. Lain lain : Dibuat Rangkap 5, dua dengan materai Rp. 6000

Satu Eksemplar dikirim kepada Tim Kabupaten.

Pihak Kedua Supplier

Pihak Pertama OMS

(..) Mengetahui Tim Kabupaten

(..)

Fasilitator Masyarakat

(..)

(..)

BERITA ACARA PELELANGAN PENGADAAN BAHAN (Format 7.4)

Pada Hari ini ., tanggal , bulan ., tahun telah diselenggarakan Acara Penentuan Pemenang yang akan Memasok Bahan / Peralatan yang diperlukan bagi Kegiatan Program Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS-PNPM Mandiri II) Tahun 2010 di Desa Kecamatan ., Propinsi................. Lokasi Penawaran oleh Penawaran oleh Penawaran oleh Kegiatan Supplier I Supplier II Supplier III .. . Rp. Rp. Rp.

Pemengnya adalah Supplier .., untuk Kegiatan Demikianlah Berita Acara ini dibuat sebagai Catatan Hasil Penyelenggaraan Acara Penentu / Pemenang yang akan memasok Bahan / Alat.

Peserta Penawaran : 1. 2. 3. 4. 5.

Panitia Pelaksanaan :

Mengetahui : Fasilitator Masyarakat

Diisi Oleh : OMS

() Verifikasi : TAMK

()

()

UNDANGAN PELELANGAN PENGADAAN (Format 7.5)

I. UNDANGAN PELELANGAN 1.1 Pekerjaan Pengadaan . Untuk Kegiatan ................................

1.2 1.3 No. 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6

. Kabupaten .., Kecamatan ., Desa . Kelompok . SPPB No. : . Prosedur Pelelangan Kegiatan Pengambilan Dukomen Pelelangan Penjelasan Dokumen Penyerahan Dokumen Pelelangan Evaluasi Supplier Penunjukan Supplier Penandatanganan Perjanjian Lokasi Tanggal Waktu Keterangan Tanpa Biaya Kunjungan Lokasi Materai Rp.6000

Materai Rp.6000

II. PENJELASAN KEPADA SUPPLIER 2.1 Supplier akan dipilih melalui Proses Lelang dengan meninjau minimal 3 Surat Penawaran. 2.2 Formulir Penawaran yang harus diisi Supplier terlampir 2.3 Format Perjanjian (untuk supplier terpilih) terlampir. 2.4 Jadwal pada Formulir Penawaran : Jadwal Pengiriman Barang / Peralatan dan Harga Barang, Alat serta keperluan lain yang dilelang harus memenuhi Kriteria antara lain, Harga Kompetitif, Mutu Terjamin serta Pelayanan Antar yang dapat diandalkan. 2.5 Periode Perjanjian .s/d .. 2.6 Jenis Kontrak : Lump sum 2.7 Pembayaran sesuai Prestasi. III. PERSYARATAN UMUM 3.1 TAMK berkewajiban untuk melakukan pengawasan dan pembinaan dalam pengadaan Melalui; (a) Supervisi Pengadaan Bahan/Peralatan (b) Persiapan Dokumen Pembayaran untuk Pengadaan Bahan/Peralatan yang sudah diterima: (c) Penerimaan Pengadaan Bahan/Peralatan yang sudah diterima. 3.2 Tugas Supplier adalah mengadakan Bahan Baku atau Peralatan sesuai dengan Spesifikasi yang telah disepakati dalam perjanjian dan Pedoman Teknis RIS-PNPM Mandiri II. 3.3 Pekerjaan/Pengadaan ini tidak dapat dikontrakan kepada pihak lain oleh penyedia bahan/supplier (sub-kontrak) tanpa persetujuan tertulis dari OMS yang diketahui oleh FM dan TAMK. 3.4 Supplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku, serta memperhatikan adat istiadat setempat. 3.5 Force Majeure adalah suatu keadaan yang menghambat/merusak pengadaan yang dilakukan dan terjadinya diluar kekuasaan semua pihak seperti bencana alam, kerusuhan, dsb. Bilamana terjadi Force Majeure maka supplier harus melaporkan hal tersebut kepada OMS ditembuskan ke FM dan TAMK dalam waktu paling lambat tujuh hari terhitung dari telah terjadinya Force Majeure tersebut. FM boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure dalam menyiapkan Adendum Perjanjian jika diperlukan dengan konsultasi terinci bersama FM dan TAMK. 3.6 Bila terjadi Perbedaan Pendapat antara OMS dan Supplier maka hal ini harus segera dibahas dengan TAMK. Penyelesaian Masalah akan diputuskan setelah dibahas dalam rapat dua

mingguan di tingkat Kabupaten dengan mempertimbangkan perjanjian dan kenyataan di lapangan. Bila rapat memutuskan ada penambahan biaya yang wajar, karena perubahan spesifikasi, maka Adendum kontrak harus dibuat. 3.7 Supplier akan mendapat sanksi apabila melakukan wanprestasi terhadap perjanjian yang dibuat, melaui surat tertulis dari OMS ditembuskan ke FM dan TAMK. 3.8 Bila Supplier dianggap melanggar maka pembayaran kepada Supplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh OMS, sesuai dengan tercantum pada perjanjian. 3.9 Baila dalam jangka waktu 7 hari setelah menerima peringatan tertulis, Supplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaian, maka OMS mengajukan pembatalan Perjanjian dan menunjuk pihak ketiga untuk melaksanakan Pengadaan tersebut setelah dilakukan pembahasan dalam rapat dua mingguan di kabupaten. 3.10 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan Penilaian Pekerjaan oleh atau FM sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau Addendum (bila ada). 3.11 Laporan oleh Supplier : a) Tiap Minggu tenteng Peralatan b) Tiap Minggu tentang Kemajuan Pengadaan.

SURAT PENAWARAN PENGADAAN (Format 7.6)

Kepada YTH :

Tim Pengelola Kegiatan .. Desa . Kecamatan Kabupaten

1.

Setelah mengikuti Undangan Pelelangan termasuk Penjelasan kepada Supplier dan Persyarataan Umum (terlampir), lami bermaksud mengajukan Penawaran seperti yang tercantum dalam tabel ini : No. 1. Nama / Jenis Barang 2 Volume 3 Harga Satuan 4 Total Harga 5=3x4 Keterangan / Jadwal Pengiriman 6

Total Total Harga Penawaran Rp. , terbilang Jadwal Pelaksanaan Terlampir. 2. Kami akan memulai Pengadaan Bahan / Barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian ini dan akan menyherahkan Bahan / Barang yang disebutkan dalam Perjanjian sesuai dengan Periode Waktu sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Pelelangan. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.

3.

Tanggal Nama Supplier Alamat Supplier

: _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Tanda tangan

:_____________________________________________________________

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

(Format 7.7)

Pada hari ini , tanggal , bulan tahun Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : .. Alamat : .. Jabatan : Ketua OMS Desa : ., Kecamatan : , Kabupaten :

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa I, Desa Tanggal , bulan .. tahun .. Selanjutnya disebut Pihak Pertama. II. Nama : Jabatan : Alamat : ..

Selanjutnya disebut Pihak Kedua. Pihak Pertama telah Sepakat mengikat Perjanjian Sewa Menyewa dengan Pihak Kedua, dimana Pihak Pertama menyewa kepada Pihak Kedua. Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut : No. 1. 2. 3. Nama Alat Lama Penyewaan

Perjanjian Sewa Menyewa diatur dalam Pasal pasal berikut ini : 1. Pasal 1 Jangka Waktu *Penjabaran dari Pasal 1 tentang (Jangka Waktu) 2. Pasal 2 Biaya *Penjabaran dari Pasal 2 tentang (Biaya) 3. Pasal 3 Hak dan Kewajiban *Penjabaran dari Pasal 3 tentang (Hak dan Kewajiban) 4. Pasal 4 Tanggung Jawab *Penjabaran dari Pasal 4 tentang (Tanggung Jawab) 5. Pasal 5 Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional *Penjabaran dari Pasal 5 tentang (Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)

6. Pasal 6 Perbedaan Pendapat *Penjabaran dari Pasal 6 tentang (Perbedaan Pendapat)

Dengan ditanda tanganinya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal pasal tersebut diatas. Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

(nama terang) Ketua OMS Mengetahui, Saksi I

(nama terang) Pemberi Sewa

(nama terang) Fasilitator Masyarakat

(nama terang) Kader Desa

ADMINISTRASI KELOMPOK PEMELIHARA DAN PEMANFAAT (KPP) : BUKU ANGGOTA (Format 11.1)

Penjelasan : 1. Buku Anggota merupakan Bukti keanggotaan KPP; 2. Kolom Tanggal : diisi Aktivitas anggota dalam melakukan iuran: 3. Kolom Nama : diisi dengan nama anggota 4. Kolom Iuran Wajib : diisi Jumlah Iuran wajib yang disetorkan anggota perbulannya: 5. Kolom Iuran Sukarela : diisi Jumlah Iuran Sukarela yang disetorkan oleh anggota Perbulannya; 6. Kolom Jumlah : diisi Jumlah Total setoran masing masing anggota perbulannya; 7. Kolom paraqf : diisi dengan Tanda tangan anggota setelah menyerahkan setoran / iuran. Contoh Pembuatan :

BUKU ANGGOTA
Bulan Kegiatan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. : : Januari 2010 Iuran I Setoran Wajib Sukarela 20.000 5.000 20.000 20.000 10.000 20.000 15.000 20.000 20.000 20.000 Jumlah 25.000 20.000 30.000 35.000 20.000 20.000 20.000 170.000 Mengetahui : Ketua KPP Bendahara Paraf

Nama Sudjatmiko Petrus Bulet Ujan Rumiatun Asih Kosasih Budi Herianto Ragil Hidayat Djauhari Dst. Jumlah

()

()

BUKU ANGGOTA
Bulan :

Kegiatan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

: Iuran I Nama Setoran Sukarela Jumlah Paraf

Wajib

Jumlah

Mengetahui : Ketua KPP Bendahara

()

()

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (Format 2.3)

Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa No. 1. 2.

: : : : Pekerjaan Total Dana

Total Dana BLM RIS-PNPM Total Dana Swadaya

GRAND TOTAL

Diperiksa Oleh : Fasilitator Ketua OMS

Dibuat Oleh: KD

()

()

()

RENCANA ANGGARAN BIAYA (Format 5.2)

Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa

: : : :

No. RAB Program Jenis Kegiatan Ukuran / Dimensi

: : RIS-PNPM MANDIRI II TAHUN 2010 : :

URAIAN BAHAN 1. 2. 3. 4.

Total

VOLUME Dari Swadaya

Dari Dana

Satuan

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH TOTAL (RP)

Sub Total 1) ALAT 1. 2. 3. 4. Sub Total 2) UPAH 1. 2. 3. 4. Sub Total 3) TOTAL BIAYA

Sumber Dana

Dana Bantuan Sosial : Swadaya :

Catatan : 1. Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam Kolom Volume dari Swadaya. 2. Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan Kolom Harga Satuan yang kemudian ditotalkan. 3. Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya). 4. Swadaya dalam bentuk Lahan, ditulis dalam format lain.

Diperiksa Oleh :

Dibuat Oleh :

Fasilitator Masyarakat

Ketua OMS

Kader Desa

()

()

()

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT (Format 5.3)

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: . : . : . : . Harga Satuan Bahan Hasil Survey Realisasi Supl. II Supl. III Pelaksanaan

No.

Jenis Bahan / Material

Satuan Supl. I

Keterangan

Diverifikasi Oleh TAMK

Diperiksa Oleh : Fasilitator Masyarakat

Dibuat Oleh : OMS

(.)

(.)

(.)

RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (Format 5.4)

Desa Kecamatan Kabupaten Nama Fasilitator

: : : :

Gambaran Pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :

Analisa Penggunaan alat terlampir Perkiraan Kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan : (termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada)

Diperiksa Oleh Fasilitator Masyarakat

Mengetahui : Kepala Desa

Dibuat Oleh : OMS

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

Diverifikasi Oleh : TAMK

(.) Nama Jelas

PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB (Format 5.5)

Lokasi Dibuat Oleh Jabatan Jenis Prasarana Hasil pemeriksaan ke Tanggal diserahkan : : :

No

Uraian
(1)

Ada Tidak

Sesuai Tidak

Lengkap Kurang

No.

Uraian
(1)

Ada Tidak

Sesuai Tidak

Lengkap Kurang

(2)

(3)

(4)

(2)

(3)

(4)

Lokasi jelas di peta

7 8 9 10 11

2 Lokasi tepat Pemilihan jenis 3 konstruksi Ukuran konstruksi 4 sesuai Denah dan 5 tampang 6 Gambar detail Hal - hal yang perlu diperhatikan/diperbaiki

Dimensi & spesifikasi Perhitungan teknis kontruksi Perhitungan volume sesuai Alasan pemakaian & Harga satuan

Penilaian : Memenuhi syarat

Tanggal

..................................................... Diperiksa Oleh Fsilitator

Tidak memenuhi syarat

(..............................) Nama Jelas

Diverifikasi Oleh : TAMK

() Nama Jelas

CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN (Format 5.1)

RIS-PNPM MANDIRI II TA. 2010 Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa Jenis Prasarana .. Lokasi .. JUDUL GAMBAR : .. Dibuat Oleh : OMS (______________) Diperiksa Oleh : Fasilitator (______________) Diverifikasi Oleh TAMK (______________) Diketahui Oleh : Kepala Desa (_______________) Lembar Ke. Dari ..

RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S

RIS - PNPM MANDIRI II TAHUN 2010 : DESA/KEC/KAB : JENIS KEGIATAN MASA KERJA : :

NO

URAIAN KEGIATAN

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN Rp

JUMLAH HARGA Rp

BOBOT % 1 2 3 4 5

WAKTU PELAKSANA MINGGU KE 6 7 8 9

10

11

12

13

14

JUMLAH BOBOT MINGGU INI BOBOT KUMULATIF

Diperiksa Oleh Fasilitator

Dibuat Oleh OMS Kepala Desa

................................

...............................

.................................

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (AIR MINUM) (Format 4.7) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk No. DAFTAR PERTANYAAN A Lokasi Proyek 1 Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? 2 Kawasan Pusat Kegiatan ? 3. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Peninggalan Budaya - Kawasan Lindung - Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... 1 Pencemaran Sumber Air Baku oleh Limbah yang berasal dari Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah? 2 Kerusakan Bangunan bersejarah/ Monumen dan kehancuran Bangunan tersebut. 3 Bahaya dari penurunan muka tanah akibat pengambilan air tanah yang berlebihan. Konflik Sosial pada Penduduk 4 5 Konflik pemanfaatan air baku (permukaan dan air tanah) antara Pemanfaatan untuk air minum dan pemanfaatan lainnya (irigasi, dan lain-lainnya) 6 Air Baku yang tidak memenuhi Baku Mutu. 7 Distribusi Air kepada Pengguna yang tidak memenuhi Baku Mutu? 8 Perlindungan sumber air (air permukaan dan air tanah) terhadap potensi pencemaran. 9 Pemanfaatan / Eksploitasi air tanah berlebihan, menyebabkan intrusi air laut dan penurunan muka tanah

Ya

Keterangan

No. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

DAFTAR PERTANYAAN Pertumbuhan Eceng Gondok pada Reservoir / Bak Penampungan? Peningkatan Debit Saluran Buangan akibat Pemanfaatan Fasilitas / Prasarana Masyarakat. Pembuangan Limbah Instalasi Pengolahan Air yang tidak memenuhi syarat. Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak Kebisingan dan polisi lainnya. Jalur Transmisi melintasi jalan penghubung. Perpindahan Penduduk dengan paksa. Konflik Sosial akibat pekerja pendatang dan pekerja pribumi (masyarakat setempat) Kebisingan dan pencemarfan Udara selama kegiatan kontruksi. Peningkatan lalu lintas kendaraan selama berlangsumganya Kegiatan Konstruksi. Peningkatan Erosi Tanah atau Lumpur selama pekerjaan Kontruksi. Peningkatan penggunaan air pada Pengguna. Persaingan penggunaan air. Peningkatan Air Genangan sebagai Dampak Pemanfaatan Air Bersih? Peningkatan Volume Limbah.

Ya

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (JALAN PERDESAAN) (Format 4.9) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Lokasi Proyek A Lokasi proyek berada pada kawasan khusus/ rawan terhadap lingkungan - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... 1 Kerusakan areal bersejarah/ cagar budaya; perubahan fisik lingkungan akibat pekerjaan jalan? 2 Kerusakan lingkungan hidup (misalnya : kawasan lindung/ daerah khusus) ? 3 Perubahan dan atau pengalihan aliran air di sungai yang mengakibatkan pengendapan sungai ? Penurunan kualitas air permukaan akibat buangan limbah 4 yang berasal dari barak pekerja dan penggunaan zat kimia dalam pekerjaan ? Peningkatan polusi udara akibat kegiatan pemecahan batu, 5 pengerukan dan penimbunan serta polusi dari bahan kimia dari kegiatan pengaspalan ? 6 Gangguan kebisingan dan getaran selama proses pelaksanaan pekerjaan ? 7 Perpindahan penduduk dengan paksa (involuntary) ? 8 Polusi udara tinggi menyebabkan infeksi saluran pernafasan atas dan stress di sekitar lokasi proyek ? 9 Ketidaknyamanan berlalu-lintas di lokasi akibat pekerjaan yang bersinggungan dengan jaringan jalan yang sudah ada ? Sanitasi yang buruk dan limbah padat di lokasi kerja, dan 10 kemungkinan penularan penyakit dari para pekerja kepada masyarakat sekitar ? 11 Terbentuknya tempat berkembang-biaknya nyamuk pembawa penyakit ? 12 Relokasi penduduk di sepanjang daerah milik jalan ? 13 Peningkatan resiko kecelakaan akibat bertambahnya volume lalu-lintas kendaraan ? 14 Peningkatan polusi suara dan udara akibat bertambahnya volume lalu-lintas kendaraan ? Peningkatan resiko pencemaran air yang berasal dari 15 bensin/solar, minyak pelumas dan tumpahan minyak serta material lainnya dari kendaraan yang melintas ?

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI SEKOLAH) (Format 4.11) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk No. DAFTAR PERTANYAAN Ya A Lokasi Proyek 1 Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? 2 Kawasan Pusat Kegiatan ? 3. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... 1 Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut. 2 Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain? 3 Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah? 4. Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan Sarana kesehatan Masyarakat? 5. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? 6 Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah? 7 Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya? 8 Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan? 9 Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan limbah? 10 Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi? 11. Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah? 12 Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)? 13 Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah? 14 Gangguan terhadap proses b erobat ketika proyek ini berlangsung?

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI KESEHATAN MASYARAKAT) (Format 4.12) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk No. DAFTAR PERTANYAAN Ya A Lokasi Proyek 1 Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? 2 Kawasan Pusat Kegiatan ? 3. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... 1 Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut. 2 Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain? 3 Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah? 4. Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan Sarana kesehatan Masyarakat? 5. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? 6 Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah? 7 Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya? 8 Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan? 9 Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan limbah? 10 Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi? 11. Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah? 12 Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)? 13 Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah? 14 Gangguan terhadap proses b erobat ketika proyek ini berlangsung?

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI) (Format 4.8) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk No. DAFTAR PERTANYAAN Ya A Lokasi Proyek 1 Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? 2 Kawasan Pusat Kegiatan ? 3. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... 1 Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut. 2 Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain? 3 Perpindahan penduduk dengan paksa (involuntary) ? 4. Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah? 5. Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan? 6 Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? 7 Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah? 8 Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya? 9 Konflik Sosial akibat pekerja pendatang dan pekerja pribumi (masyarakat setempat) 10 Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan? 11. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? 12 Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan limbah? 13 Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi? 14 Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah? 15 Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)? 16 Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah?

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (IRIGASI DAN DRAINASE) (Format 4.10) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk No. DAFTAR PERTANYAAN Ya Lokasi Proyek A Lokasi proyek berada pada kawasan khusus/ rawan terhadap lingkungan - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity B Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... 1 Penurunan nilai - nilai Ekologi secara ekstrim (contoh : akibat kerusakan hutan / daerah rawa atau gedung / tempat historis / budaya, kerusakan hidrologi pada sumber air alam, banjir lokal, dan kerusakan drainase) ? 2 Masalah pemanfaatan air baku dan hubungannya dengan masalah sosial? 3 Permasalahan dalam aktifitas pergerakan makhluk hidup ? Munculnya masalah ekologi dari peningkatan erosi tanah 4 dan pengendapan, sebagia penyebab utama dari penurunan kapasitas saluran? Ketidak mampuan saluran Drainase untuk mencegah 5 rembesan air laut. 6 Pemanfaatan / eksploitasi air tanah yang berlebihan mengakibatkan intrusi air laut dan penurunan permukaan tanah. 7 Penurunan kualitas air berakibat menurunnya manfaat. 8 Perpuindahan penduduk secara paksa (Invlountary) ? 9 Konflik sosial penggunaan lahan. Erosi tanah sebelum pemadatan dan pekerjaan plester 10 saluran air (lining Saluran). 11 Kebisingan akibat peralatan pekerjaan. 12 Debu (pencemaran udara). 13 Persoalan sosial khususnya jika menggunakan tenaga kerja dari luar ? 14 Pencemaran air akibat menejemen pertanian dan saluran irigasi yang tidak tepat. Penggerusan humus dan perubahan karakteristik tanah 15 akibat penggunaan saluran irigasi secara berlebihan. 16 Suplai air penduduk berkurang selama masa tanam. 17 Bahaya pencemaran tanah, pencemaran air pertanian dan air tanah serta bahaya kesehatan masyarakat akibat dari penggunaan berlebih pupuk dan pestisida. 18 Pengikisan tanah pada saluran air. 19 Pembersihan saluran air.

Keterangan

No. 20 21 22 23

DAFTAR PERTANYAAN Pendangkalan saluran air. Penyumbatan saluran air oleh tanaman liar (Gulma) Perembesan air limbah pertanian ke dalam sistem air bersih Peningkatan pencemaran air dan penyakit yang berasal dari air.

Ya

Keterangan