CHECK LIST MONITORING

PENEMPATAN PASIEN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

KEADAANYA
NO VARIABEL
YA
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan
2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi
infeksi pasien
3
Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi
infeksi penyakit pasien (kontak,droplet,airborne) di ruangan tersendiri

4
Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,droplet) bersma
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
COHORTING dengan jarak antara tempat tidur ≥ 1 meter bila tidak
tersedia ruangan tersendiri

5
Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan
udara (airborne) diruang isolasi dengan ventilasi tekanan negativ

6 Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan tim PPI untuk

menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika
petugas kesulitan
7
Apakah petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa
pintu kamar ruang isolasi harus selalu tertutup

8
Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis
transmisinya (kontak,droplet,airborne) untuk semua ruangan yang
terkait COHORTING

9
Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien
agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara
(airborne) di batasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisinya penyakit yang tidak perlu kepada
yang lain

10 Apakah petugas melepaskan APD

11 Apakah petugas cuci tangan

JUMLAH
KEADAANYA
TIDAK
 CHECK LIST KEGIATAN HARIAN IPCN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUWUK

Hari/Tanggal :

KETERANG
NO WAKTU KEGIATAN CHECK LIST
AN
YA TIDAK
Brafing Ruangan
Menyiapkan form check list PPI (sesuai jumlah
pasien)
a. Form A
b. Form B
c. Form C
Monitoring ruangan (10 Menit/sesi)
Monitoring Sarana (10 Menit/sesi)
Surveilans kewaspadaan standar (10 Menit/sesi)
Monitoring kepatuhan perawat (10 Menit/sesi)
a. Lingkungan
b. Linen
c. R. VIP
d. R. Perinatologi
e. R. VK
f. R. OK
g. R. ICU
h.R. Chatlab
i. R. Pediatric
j. R. Ranap Lat 1
k. IGD
(Jika tidak terdapat aktivitas dapat langsung
pindah)
(Lakukan monitoring Secara Random agar temuan
maksimal)
Audit surveilans
Istrahat
Audit surveilans
 FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

RUANGAN/UNIT : TANGGAL :

JENIS
NO INDIKATOR YA
MONITORING
a Kursi, meja tampak bersih dan kondisi baik
b Troli tindakan tampak bersih

Kebersihan secara c Troli tindakan di bersihkan dengan disinfektan/detergen dan

1 air setiap hari dan jika terkontaminasi
Umum
d Lantai bersih dan dalam keadaan kondisi baik
e Tidak ada debu di permukaan alat
f Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a Tersedianya wastafel untuk cuci tangan
b Kran air berfungsi dengan baik
c Tersedia sabun cair disetiap wastafel
Fasilitas Hand d Tersedia tisue towel; disetiap wastafel
2
Hygiene e Tersedia alkohol, handrab disetiap tenpat tidur
f Tersedia tempat sampah didekat wastafel
g Tersedia alkohol dan handrub di setiap kamar
h Tersedia alkohol dan hand rub di setiap troli
3 APD Tersedia APD yang sesuai (Maasker, sarung tangan, apron
plastik, tutup kepala)
a Dressing set dan alat steril lain disimpan pada lemari
tertutup dan terpisah dari alat non steril
b Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (lihat tanggal
dan kondisi )
penyimpanan Alat
c Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih ,
Medis Obat kering, terbebas dari debu
d Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak
tercampur dengan benda lain
e Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari
4 (suhu 2─8 ◦ C)
a Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b Tempat sampah menggunakan pedal
c Tempat sampah diberi label sesuai peruntukanya
d Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non
infeksius/domestik
Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah
e infeksius
Pengelolaan Limbah
f Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
g Sampah yang akan di buang di ikat dengan baik
h Sampah disimpan
tidak lebihdi3/4 penuh
tempat yang desidiakan sebelum
i diangkat TPS
j Petugas
Sampah yang
infeksius dan nonsampah
menangani infeksius dipisahkan
telah mendapat sosialisasi
5 k PPI
a Area kamar mandi/toilet kondisi baik
Toilet/ Kamar b Kamar mandi dalam kondisi baik
Mandi c Kamar mandi terbebas dari benda-benda yang tidak perlu
6 d Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai
b Tempat limbah benda tajam diletakan di tempat yang aman
c Tempat limbah benda tajam di rakit dengan benar
d Di isi limbah benda tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
Pengelolaan Limbah
e Tidak
Limbah ada limbah
tajam benda di
langsung tajam yang
buang keluar dari
ketempat tempat
limbah benda
Benda Tajam
f tajam
g Jika sudah 3/4 penuh tempat limbah benda tajam ditutup
rapat dan dimasukan ketempat limbah infeksius
7 h tersedia alur pask pajanan
a Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan jarak
dari
Linen yang±di
lantai 30simpan
cm, dinding ± 20 cm,
luar lemari langit-langit
dalam kondisi di ± 60 cm
bungkus
b plastik
Pengelolaan Linen c Tersedia troli linen yang bersih dan baik
di Ruangan
 Pengelolaan Linen
di Ruangan d Tersedia kantong untuk pengangkutan
e Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
f Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan kondisi baik
8 g Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor
Keterangan :
YA : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia tidak sesuai indikator
NA : tidak dapat dikerjakan/ not application
TIDAK NA