RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

“HARAPAN BUNDA”
Izin No: 440 / 162 / D.02 / P / VI / 2014
Alamat: Jl. KH. Dewantara No.1269 Pringsewu Kabupaten Pringsewu
E-mail : rsiahb_2014@yahoo.com Telp / Fax. (0729) 23186

FORM AUDIT PENEMPATAN PASIEN ISOLASI

TANGGAL : ..................................

NO PERNYATAAN YA TDK NA
1. Petugas melakukan cuci tangan
2. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi
pasien
3. Petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang
tersendiri
4. Petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif
6. Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu
kamar ruang isolasi harus selalu ditutup
7. Petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika
petugas kesulitan
8. Petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis
transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara
(airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Petugas melepaskan APD
11. Petugas cuci tangan

TOTAL JUMLAH YA
PERSENTASE : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK

KETERANGAN :

YA : Ada / Tersedia / Dikerjakan Sesuai Indikator

TDK : Tidak ada / Tidak Tersedia / Tidak Dikerjakan Sesuai Indikator

NA : Not Applicaple / Tidak Dapat Diterapkan

Petugas Supervisi

(.................................)