FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian :

Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung

*) coret yang salah

Tanggal Pajanan : Jam :

Tanggal Laporan : Jam :

Identitas Korban :

Nama : ___________________________ No Telp : ______________________

Pekerjaan : ___________________________ Tempat Kejadian : ______________________

Atasan Langsung : ___________________________ No Telp Atasan : ______________________

Route pajanan :

 tusukan jarum suntik  Gigitan  Mulut

 Luka pada kulit  Mata  Lain-Lain

Sumber Pajanan :

 Darah  Sputum  Air Liur  Feses  Lain-lain (sebutkan) : _________________

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Kronologis kejadian :

____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Imunisasi Hepatitis B  Sudah  Belum

Alat Pelindung  Dipakai  Tidak  Jenis ________________________

Pertolongan Pertama  Ada  Tidak

Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)

Pemeriksaan Serologi

 Anti HIV (positif/negatif*)  HbSAg (positif/negatif*)  Anti HCV (positif/negatif*)

Tanggal : ____________________

Mengetahui,

Atasan Langsung Pegawai Terpajan

( __________________________) ( __________________________)